《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》針解篇第五十四學(xué)術(shù)思想探源

葛君蕓，劉 密，常小榮，石 佳，楊 舟

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410007）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)、針灸學(xué)及其臨床的理論淵源，其中近半數(shù)篇幅論述了針灸學(xué)內(nèi)容?！夺樈馄肥恰饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》的第五十四篇，主要從針刺補(bǔ)瀉手法、針刺的注意事項(xiàng)、針具的功用和臨床選擇等方面進(jìn)行論述，篇名中的“針解”，指本文在解釋《靈樞·九針十二原》及《素問(wèn)·寶命全形論》的有關(guān)針刺問(wèn)題，故名“針解篇”。其主要學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下：

1 補(bǔ)虛瀉實(shí)，施術(shù)有法

補(bǔ)虛瀉實(shí)即補(bǔ)充人體正氣和排除有余邪氣之意，它是傳統(tǒng)中醫(yī)的基本治療原則?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》［1］中就提出了：“百病之生，皆有虛實(shí)”的基本原則。針對(duì)這種病理上虛和實(shí)，《靈樞·經(jīng)脈》［2］中提出了：“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的治療原則，文中“刺虛則實(shí)之者，針下熱也。氣實(shí)乃熱也。滿而泄之者，針下寒也，氣虛乃寒也。菀陳則除之者，出惡血也?！奔袋c(diǎn)明在使用針刺治療時(shí)遵循補(bǔ)虛泄實(shí)的原則以及瘀血者用刺血之法，與《靈樞·九針十二原》“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之”提出的針刺治療補(bǔ)虛瀉實(shí)之大要相互呼應(yīng)。并指出了補(bǔ)虛泄實(shí)施術(shù)的指標(biāo)：虛證用補(bǔ)法時(shí)針下有熱感，實(shí)證用泄法時(shí)針下有寒涼之感。

針灸補(bǔ)瀉手法，是針灸臨床治療疾病獲得療效的重要手段，因此針刺操作時(shí)要做到施術(shù)有法。本文施術(shù)有法主要強(qiáng)調(diào)針刺時(shí)做到以下兩個(gè)方面：準(zhǔn)確的判定虛實(shí)和正確的實(shí)施補(bǔ)瀉手法。其一，準(zhǔn)確的判定虛實(shí)。進(jìn)針后的補(bǔ)瀉手法是治療疾病的關(guān)鍵一環(huán)，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“補(bǔ)瀉反，則病益篤”。因此，施行補(bǔ)瀉手法必須在辨清虛實(shí)的基礎(chǔ)上，方可施行。正如《靈樞·邪客篇》云：“持針之道，欲端以正，安以靜，先知虛實(shí)，而行疾徐”。而只有真正做到“瀉欲端以正，補(bǔ)必用膚，輔針導(dǎo)氣”，才能“邪得淫秩，真氣得居”。篇中曰“為虛與實(shí)者，工勿失其法”，也就是說(shuō)審察疾病的先后和性質(zhì)的屬虛屬實(shí)，醫(yī)生治病不要離開(kāi)這個(gè)法則，突出強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)治病首先要辨證施治的重要性。同時(shí)文中“言實(shí)與虛者，寒溫氣多少也”指出了“寒溫氣”多少是診斷虛實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。其二，正確的實(shí)施補(bǔ)瀉手法?！靶皠賱t虛之者，出針勿按。徐而疾則實(shí)者，徐出針而疾按之；疾而徐則虛者，疾出針而徐按之?！痹敿?xì)描述了徐疾補(bǔ)瀉針刺操作要領(lǐng)。瀉法的操作要領(lǐng)是：急出針，不按或慢按針孔；補(bǔ)法的操作要領(lǐng)是：慢出針，急按針孔。同時(shí)還提出了針感補(bǔ)瀉手法：補(bǔ)法時(shí)有熱感，瀉法時(shí)有冷感。

本段原文主要從補(bǔ)瀉操作手法、施術(shù)指標(biāo)闡述了針刺是補(bǔ)虛泄實(shí)較好方法，為后世針刺補(bǔ)瀉手法的發(fā)展提供基礎(chǔ)和理論依據(jù)。

2 針刺之要，施術(shù)有度

針刺要想取得療效，主要在于“得氣”，并能“守氣”。所謂氣，即是針刺時(shí)針刺部位所產(chǎn)生的感應(yīng)?！毒裴樖吩弧按讨?，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天?！睆?qiáng)調(diào)針刺時(shí)要得氣，是否得氣，直接影響著針刺的療效。針刺必須在“得氣”的情況下，才能獲得滿意的治療效果。守氣是要求醫(yī)者對(duì)針下所感謹(jǐn)慎守候，可見(jiàn)守氣的重要性。文中所說(shuō)“經(jīng)氣已至，慎守勿失者，勿變更也?！睆?qiáng)調(diào)了進(jìn)針得氣后不要輕易改變毫針的針刺方向和深淺，以免針感的走失，保持達(dá)到“瀉實(shí)必虛，補(bǔ)虛必實(shí)”方可出針，突出了針刺“得氣”和“守氣”的重要性。

針刺之要，需做到施術(shù)有度。要對(duì)針下的感覺(jué)、出針的時(shí)機(jī)、針刺的深淺、角度等了然于心中，如“刺實(shí)須其虛者留針，陰氣隆至，乃去針也；刺虛須其實(shí)者，陽(yáng)氣隆至，針下熱，乃去針也?！惫湃苏J(rèn)為針刺實(shí)施瀉法要等到針下寒時(shí)出針，針刺實(shí)施補(bǔ)法要等到針下熱時(shí)出針，即是要求醫(yī)者對(duì)針刺時(shí)出針的時(shí)機(jī)和針下感覺(jué)要十分清楚?！端貑?wèn)集注》張志聰注：“留針?biāo)院驓庖?。陰氣隆至，針下寒也，?yáng)氣已退，實(shí)者虛矣。陽(yáng)氣隆至，針下熱也，元?dú)庖褟?fù)，虛者實(shí)矣。俱當(dāng)候其氣至，而后乃可去針?！鼻叭瞬](méi)有明確提出留針時(shí)間的長(zhǎng)短，而是以針刺效果的角度所決定。這同時(shí)也要求醫(yī)者熟練針刺，精神集中，密切觀察病人，使病人與之配合。針刺深淺是影響針刺治療效果的重要因素之一，“深淺在志者，知病之內(nèi)外也。遠(yuǎn)近如一者，深淺其候等也?！惫湃颂岢隽酸槾踢M(jìn)針的深淺應(yīng)遵循病淺刺淺、病深刺深的基本原則?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)針刺深淺問(wèn)題非常重視，并有較詳盡的論述?！鹅`樞·官針》［3］說(shuō)：“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽(yáng)邪；再刺則陰邪出者，少益深，絕皮致肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出。……始刺淺之，以逐邪氣而來(lái)血?dú)?；后刺深之，以致陰氣之邪；最后刺極深之，以下谷氣?！贝思凑f(shuō)明針刺深淺不同，亦可產(chǎn)生不同的效應(yīng)?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)經(jīng)脈不同、四時(shí)不同及體質(zhì)不同、病癥不同等方面，針刺深淺亦不同作了闡述：如論體質(zhì)不同，《靈樞·逆順?lè)适荨罚骸澳曩|(zhì)壯大，血?dú)獬溆?，膚革堅(jiān)固，因加以邪，刺此者，深而留之，多益其數(shù)也?！闭撍臍獠煌?，《靈樞·四時(shí)氣》：“四時(shí)之氣，各有所在，受刺之道，得氣穴為定。故春取經(jīng)、血脈、分肉之間，甚者深刺之，間者淺刺之；夏取盛經(jīng)、孫絡(luò)，取分肉，絕皮膚；秋取經(jīng)腧，邪在府，取之合；冬取井滎，必深以留之?！薄端貑?wèn)》吳昆注：“病在內(nèi)，深刺之；病在外，淺刺之。知病之內(nèi)外，則刺之淺深，皆在志矣?！鄙顪\適度，氣至病所，方可使針刺取得好的效果［4］。

本段指出了針刺要想達(dá)到治療效果，其實(shí)施的要點(diǎn)是：針刺得氣，善于守氣。在施術(shù)時(shí)把握好針刺的深淺、角度和針下的感覺(jué)。這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)學(xué)說(shuō)一直沿用至今，對(duì)針灸的流傳和發(fā)展影響深遠(yuǎn)。

3 醫(yī)者之道，治神守神

“如臨深淵者，不敢墮也。手如握虎者，欲其壯也。神無(wú)營(yíng)于眾物者，靜志觀病人，無(wú)左右視也。義無(wú)邪下者，欲端以正也。必正其神者，欲瞻病人目，制其神，令氣易行也?！北竟?jié)揭示了針刺治病實(shí)施正確的補(bǔ)瀉手法的基礎(chǔ)上，治神守神是針刺取得療效的重要保障。

《內(nèi)經(jīng)》中的“神”就相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱精神意識(shí)。守神是要求醫(yī)生在針刺治療中，精神集中，全神貫注，專心致志地體會(huì)針下感覺(jué)和觀察病人反應(yīng)?！叭缗R深淵者，不敢墮也。手如握虎者，欲其壯也”就是說(shuō)行針時(shí)思想一刻也不能放松，握針有力，提出了醫(yī)者的態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真?！吧駸o(wú)營(yíng)于眾物者，靜志觀病人，無(wú)左右視也”強(qiáng)調(diào)醫(yī)者必須思想高度集中。又如《靈樞·九針十二原》：“粗守形，上守神?！薄吧裨谇锖?，屬意病者。”要求醫(yī)生在進(jìn)針時(shí)必須做到“必一其神，令志在針?！倍际菑?qiáng)調(diào)醫(yī)者在治病過(guò)程中必須做到思想集中，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。可見(jiàn)當(dāng)時(shí)對(duì)醫(yī)者的態(tài)度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)已經(jīng)提出很高的要求。

治神是針刺治病過(guò)程中所特有的方法和要領(lǐng)，是要求醫(yī)者在針刺治療中掌握和重視病人的精神狀態(tài)和機(jī)體變化，通過(guò)控制病人的精神活動(dòng)，使經(jīng)氣通暢，這直接關(guān)系到針刺的療效和安全。文中“必正其神者，欲瞻病人目，制其神，令氣易行也”道出了精神因素在針灸臨床治療中對(duì)醫(yī)患雙方都有密切關(guān)系，它對(duì)于針刺操作手法是否成功，針刺療效能否提高，都有其重要意義?！鹅`樞·本神》“凡刺之法，必先本于神”、《素問(wèn)·寶命全形論》說(shuō)：“凡刺之真，必先治神”、《靈樞·官針》“用針之要，勿忘其神”都指出了其重要性。由此可知，針刺治病，自始自終都要密切注意病者的精神變化，同時(shí)醫(yī)生必須聚精會(huì)神，全神貫注地進(jìn)針。醫(yī)生與患者相互配合，只有這樣，才能較快地得氣，并根據(jù)氣血的虛實(shí)變化，準(zhǔn)確地運(yùn)用針刺補(bǔ)瀉手法，達(dá)到預(yù)期的治療效果。

本段重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了守神治神是提高針刺療效的最重要因素之一，揭示了精神意識(shí)或心理因素在針灸治療中的作用，樹(shù)立了醫(yī)者的良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

4 九針之源，各有所主

《靈樞·九針十二原》詳細(xì)介紹了九針的形態(tài)和尺寸，一曰镵針；二曰員針；三曰鍉針；四曰鋒針；五曰鈹針；六曰員利針；七曰毫針；八曰長(zhǎng)針；九曰大針，并著重闡釋各種針具的尺寸、操作方法及治療作用。本文主要闡述了九針創(chuàng)立之來(lái)源及其功用。九針的創(chuàng)立效法于天地、四時(shí)、陰陽(yáng)，并與之相應(yīng)：“一天、二地、三人、四時(shí)、五音、六律、七星、八風(fēng)、九野”。而人體形態(tài)亦與天地四時(shí)陰陽(yáng)之相應(yīng)：人皮應(yīng)天，人肉應(yīng)地，人脈應(yīng)人，人筋應(yīng)時(shí)，人聲應(yīng)音，人陰陽(yáng)合氣應(yīng)律，人齒面目應(yīng)星，人出入氣應(yīng)風(fēng)，人九竅三百六十五絡(luò)應(yīng)野。九針也就是根據(jù)它所適應(yīng)的不同病癥制成，故命名為“九針”。天人相參是《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代人們的共識(shí)，因此制造普通的針灸工具也要符合天地自然［5］。關(guān)于九針的用途更是明確指出“故一針皮，二針肉，三針脈，四針筋，五針骨，六針調(diào)陰陽(yáng)，七針益精，八針除風(fēng)，九針通九竅，除三百六十五節(jié)氣，此之謂各有所主也”。指出了九針之臨床選擇及適應(yīng)癥：镵針刺皮，員針刺肉，鍉針刺脈，鋒針刺筋，鈹針刺骨，員利針調(diào)和陰陽(yáng)氣血，毫針補(bǔ)益精氣，長(zhǎng)針驅(qū)除風(fēng)邪，大針疏通九竅。此內(nèi)容補(bǔ)充和完善了《靈樞·九針十二原》對(duì)于九針的描述，為臨床治病針具的功用和選擇提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，將更加完善的九針之法流傳于后。

總之，《素問(wèn)·針解篇》對(duì)針灸學(xué)的貢獻(xiàn)是顯著的，它在解釋《靈樞·九針十二原》及《素問(wèn)·寶命全形論》的有關(guān)針刺問(wèn)題的同時(shí)，更加詳盡地解釋了九針的選用、用針的基本原則、針刺具體補(bǔ)瀉手法、針刺相關(guān)注意事項(xiàng)、九針的來(lái)源及功用等學(xué)術(shù)思想，為針灸的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)也對(duì)針灸學(xué)理論的形成與臨床的應(yīng)用發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

［1］《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1956.

［2］《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1956.

［3］趙銀龍，楊長(zhǎng)森.《內(nèi)經(jīng)》論述針刺深淺的基本內(nèi)容［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，10（4）：50-51.

［4］林健峰.試述《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)針灸的貢獻(xiàn)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2009，22（5）：805-807.

［5］吳富東，常小榮.針灸醫(yī)籍選讀［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012.