血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及受體拮抗劑對血液透析患者血鉀的影響

林明增 陳霄峰 范佳妮 陳文芬

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及受體拮抗劑對血液透析患者血鉀的影響

林明增 陳霄峰 范佳妮 陳文芬

目的 探討血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）對血液透析患者血鉀的影響。 方法選取血液透析超過3個月的尿毒癥合并高血壓患者共106例，先將收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg以及原先使用ACEI或ARB的患者直接納入治療組，其余再按照隨機數(shù)字表法將對應(yīng)的透析病歷號按1:2分為兩組，治療組47例，對照組59例。在透析前、1、2、3個月檢測血鉀1次。 結(jié)果 治療組血鉀在透析前、1、2、3個月的檢測結(jié)果為（4.640±0.640）、（5.160±0.895）、（5.220± 0.980）、（5.160±0.990）mmol/L，而對照組血鉀分別為（4.660±0.838）、（4.970±0.828）、（4.880±0.752）、（4.660±0.804）mmol/L。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對治療組患者作自身對照研究發(fā)現(xiàn)，使用ACEI或ARB第1、2、3個月的血鉀與透析前進行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。在治療過程中，血鉀＞5.5mmol/L治療組發(fā)生35例次,占24.8%，對照組發(fā)生18例次，占10.2%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 在血液透析患者中使用ACEI或ARB時要慎重；如果使用ACEI或ARB,要嚴(yán)格控制患者飲食中鉀的攝入以及加強血鉀的檢測，防止高鉀血癥的發(fā)生。

血液透析 ACEI或ARB 血鉀

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）過度興奮在慢性腎衰竭患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病機制中起著重要的作用，阻斷RAS是降低此類并發(fā)癥發(fā)生率的有效措施之一[1]。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可以阻斷RAS的興奮性，因此在慢性腎衰竭治療中得以廣泛使用。但ACEI或ARB可引起未透析的慢性腎衰竭患者的血鉀升高[2]，而因尿毒癥行血液透析的患者大多無尿，在這些患者中使用ACEI或ARB是否有出現(xiàn)高鉀血癥的風(fēng)險？本研究旨在觀察此類患者使用ACEI或ARB后血鉀水平的變化，指導(dǎo)其降壓藥物的選擇。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-12之前在我院行血液透析治療超過3個月的尿毒癥合并高血壓患者共106例，男65例，女41例，年齡23～87歲，平均（56.4±15.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：每周透析2次及以上、每次透析4.0～4.5h，同時無尿（尿量＜100ml/d）的高血壓（＞140/90mmHg）患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：血鉀＞5.5mmol/L，存在消化道出血，尿量＞100ml/d，器官嚴(yán)重衰竭且進食少，研究期間因并發(fā)癥住院的患者。先將收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg以及原先使用ACEI或ARB的患者直接納入治療組，其余再按照隨機數(shù)字表法將對應(yīng)的透析病歷號按1∶2分為兩組。治療組為使用ACEI或ARB，共47例，男30例，女17例，年齡23～87歲，平均（53.5±16.6）歲；平均每周透析時間（11.010±2.128）h；其中慢性腎小球腎炎28例、糖尿病腎病11例、高血壓腎硬化5例，梗阻性腎病1例、移植腎失功2例；對照組為未使用ACEI或ARB，共59例，男35例，女24例，年齡24～83歲，平均（58.9±14.2）歲；平均每周透析時間（10.860±2.091）h；其中慢性腎小球腎炎50例、糖尿病腎病5例，梗阻性腎病、高血壓腎硬化、痛風(fēng)性腎病、多發(fā)性骨髓瘤各1例。兩組患者年齡、性別、平均每周透析時間、透析前血鉀水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

1．2 方法 將治療組患者在開始研究前停止使用ACEI或ARB類藥物，改為其他降壓藥物治療2周，試驗開始后將治療組的降壓藥物根據(jù)血壓情況換用或聯(lián)合使用ACEI或ARB類藥物，對照組使用除ACEI或ARB藥物以外的其他降壓藥物。血液透析均使用碳酸氫鹽透析液，每周2～3次，每次透析4.0～4.5h，血流量200～260 ml/min。兩組患者在透析前、1、2、3個月定期檢測血鉀濃度1次，數(shù)據(jù)每月登記。抽血在血液透析前進行，避免受到血液透析的影響，血鉀測定使用美國雅培AEROSET生化分析儀。研究中如果治療組患者發(fā)現(xiàn)高血鉀但＜6.5mmol/L的患者可進行飲食控制，延長透析時間或采取每日血液透析，直至血鉀正常，但不停止治療，如在第1、2個月的血鉀＞6.5mmol/L的患者應(yīng)及時停止使用ACEI或ARB藥物，避免高鉀血癥的風(fēng)險，同樣采取上述的治療，必要時進行住院治療。對照組血鉀升高的患者不停止觀察，同樣通過飲食控制、延長透析時間或采取每日血液透析進行積極治療，從而達到保證患者的安全。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件統(tǒng)計，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時點的比較采用方差分析，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析治療前后血鉀濃度變化的比較 見表1。

表1 兩組患者透析治療前后血鉀濃度的比較（mmol/L）

由表1可見，兩組患者第2、3個月時血鉀濃度的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組存在明顯的高鉀血癥風(fēng)險。對治療組患者作自身對照研究發(fā)現(xiàn)，使用ACEI或ARB治療第1、2、3個月的血鉀與透析前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.165，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療后發(fā)生高血鉀比較 治療組共檢測141例次，血鉀＞5.5mmol/L 35例次，占24.8%；第1個月未發(fā)生血鉀＞6.5mmol/L的患者，血鉀＞5.5mmol/L但＜6.5mmol/L的患者7例，第2個月分別為5例和7例，第3個月分別為5例和8例，血鉀＞6.5mmol/L的5例患者立即停止使用ACEI或ARB藥物，進行飲食控制，延長透析時間或采取每日血液透析，及時住院并進行相關(guān)的降鉀治療；對照組共檢測177例次，血鉀＞5.5mmol/L 18例次，占10.2%，第1個月發(fā)生血鉀＞6.5mmol/L的1例，血鉀＞5.5mmol/L但＜6.5mmol/L的4例，第2個月分別為1例和4例，第3個月分別為1例和6例。兩組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.13，均P＜0.05）。

3 討論

ACEI或ARB類藥物能抑制RAS興奮性，控制尿毒癥患者的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的作用已經(jīng)被大家認同，但因尿毒癥行血液透析的患者大多無尿，血鉀不能從腎臟代謝，主要從血液透析時透析液排泄，但血液透析是定期、定時進行，因此此類患者透析間歇期高鉀血癥風(fēng)險較正常人明顯升高，除了要求患者嚴(yán)格控制飲食中鉀的攝入外，還要高度重視治療措施是否會影響患者的血鉀狀態(tài)，同時增加血液透析的頻率也有助于血鉀的清除。

當(dāng)血管緊張素Ⅱ濃度降低時，醛固酮分泌減少，腎臟代謝鉀減少，可導(dǎo)致血鉀升高[3]，而醛固酮在腎外排鉀中也起著重要的作用，一方面可以增加腸道內(nèi)皮細胞泌鉀功能[4-5]。有研究表明，慢性腎功能不全患者為對抗嚴(yán)重的鉀潴留，其胃腸道排鉀較對照組增加2.5～3.0倍[6]。

另一方面，醛固酮還可增加細胞對鉀的攝取，調(diào)節(jié)鉀的再分布[7]。因此ACEI或ARB類藥物能抑制RAS興奮性，引起血漿醛固酮的降低，抑制腸道排鉀，影響細胞攝鉀及鉀在細胞內(nèi)外的再分布，最終導(dǎo)致患者血鉀升高，這可能是ACEI或ARB類藥物引起血液透析患者血鉀升高的主要機制[8]。而有些報道表明，使用ACEI或ARB類藥物不會使血液透析患者的血鉀升高[9-10]。本研究結(jié)果表明，治療組患者使用ACEI或ARB后的第2、3個月時血鉀水平比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明在使用ACEI或ARB 1個月后易出現(xiàn)高鉀血癥，故在使用ACEI或ARB后要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀。治療組在使用ACEI或ARB后每個月與透析前的血鉀水平進行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），提示使用ACEI或ARB后存在高鉀血癥的風(fēng)險。治療組在使用ACEI或ARB后發(fā)生高血鉀（＞5.5mmol/L）概率為24.8%，對照組僅為10.2%，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在血液透析患者中使用ACEI或ARB時要慎重，如果使用ACEI或ARB，要嚴(yán)格控制患者飲食中鉀的攝入以及加強血鉀的檢測，防止高鉀血癥的發(fā)生。

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Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on serum potassium levels in hemodialysis patients

LIN MingzengCHEN Xiaofeng，F(xiàn)AN Jiani,et al.Department of Nephrology,Taizhou Enze Medical Center Luqiao Hospital,Taizhou

318050,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI)and angiotensin receptor blockers (ARB)on serum potassium levels in hemodialysis patients. Methods One hundred and six patients with uremia and hypertension,who underwent hemodialysis for more than three months,were divided into treatment(n=47)and control(n=59) groups,patients in treatment group received ACEI or ARB.Serum potassium levels were detected at 0,1,2 and 3 months after treatment. Results Serum potassium levels of patients in treatment group at 0,1,2 and 3 months after treatment were (4.640± 0.640)mmol/L,(5.160±0.895)mmol/L,（5.220±0.980）mmol/L and(5.160±0.990)mmol/L,respectively;while those of patients in control group were(4.660±0.838)mmol/L,(4.970±0.828)mmol/L,(4.880±0.752)mmol/L and(4.660±0.804)mmol/L,respectively,there were significant differences between two groups（P＜0.05）.In self-controlled study of treatment group the serum potassium levels at 1,2,3 months after treatment were significantly higher than those before treatment(P＜0.05).Thirty five cases had serum potassium levels＞5.5mmol/L after 3 months of treatment accounting for 24.8%in treatment group,while 18 cases in control group accounting for 10.2%(P＜0.05). Conclusion Hemodialysis patients treated with ACEI or ARB should strictly control potassium intake and frequently examine serum potassium levels to prevent hyperkalemia.

Hemodialysis ACEI or ARB Serum potassium

2012-08-27）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

318050 臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）路橋醫(yī)院腎內(nèi)科

林明增，E-mail：linmingzeng@163.com