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    非霍奇金淋巴瘤診斷流程與臨床檢測項(xiàng)目

    2013-04-18 07:30:16童杰峰楊海燕路莎莎李金范張曉紅周燕洪波王云貴朱蕾呂慶華趙小英金潔
    浙江醫(yī)學(xué) 2013年7期
    關(guān)鍵詞:霍奇金淋巴瘤骨髓

    童杰峰 楊海燕 路莎莎 李金范 張曉紅 周燕 洪波 王云貴朱蕾 呂慶華 趙小英 金潔

    ●繼教園地

    非霍奇金淋巴瘤診斷流程與臨床檢測項(xiàng)目

    童杰峰 楊海燕 路莎莎 李金范 張曉紅 周燕 洪波 王云貴朱蕾 呂慶華 趙小英 金潔

    淋巴瘤(lymphoma)是一組起源于淋巴結(jié)和結(jié)外部位淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤,其發(fā)生大多與機(jī)體免疫應(yīng)答過程中淋巴系統(tǒng)的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)。近十余年來,淋巴瘤的發(fā)病率逐年增高,在惡性腫瘤中的排名已從第11位提高到第9位,在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家或地區(qū)其發(fā)病率已在惡性腫瘤中排第5位。淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)兩大類。非霍奇金淋巴瘤在我國較為常見,約占淋巴瘤的80%以上,為一組異質(zhì)性很高的疾病,病理分型復(fù)雜,臨床表現(xiàn)變化多端,對(duì)治療的反應(yīng)與預(yù)后也差異甚大。

    淋巴瘤的診斷從發(fā)展歷史來看有一個(gè)從宏觀到微觀,觀念不斷更新完善的過程。診斷標(biāo)準(zhǔn)由早年建立在組織形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上的Rappaport分類,演變?yōu)榻⒃诩?xì)胞形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上的Kiel分類。上世紀(jì)70年代后期以來,隨著對(duì)淋巴瘤細(xì)胞免疫表型認(rèn)識(shí)的逐步加深和全面,促使Kiel分類不斷改進(jìn),并產(chǎn)生了以細(xì)胞免疫表型為重要分類依據(jù)的Lukes&Collins分類。1994年國際淋巴瘤研究組達(dá)成共識(shí),提出“修訂的歐美淋巴瘤分類(REAL)”。2001年WHO頒布了造血與淋巴組織腫瘤新分類標(biāo)準(zhǔn),此分類基本統(tǒng)一了當(dāng)前對(duì)惡性淋巴瘤的分類認(rèn)識(shí),將每一種惡性淋巴瘤類型確定為獨(dú)立疾病,通過形態(tài)學(xué)和免疫表型來確定腫瘤細(xì)胞的來源及分化階段,兼顧分子遺傳學(xué)和生物學(xué)特征,同時(shí)結(jié)合病因?qū)W和臨床特點(diǎn),根據(jù)不同的發(fā)病形式及原發(fā)部位定義每個(gè)類型。

    我國的淋巴瘤診斷和發(fā)達(dá)國家相比存在著相當(dāng)大的差距,而我省除少數(shù)大型綜合性醫(yī)院能夠進(jìn)行比較完整的淋巴瘤診斷外,多數(shù)醫(yī)院仍然僅停留于病理和免疫組化診斷,在淋巴瘤MICM診斷和分型方面與發(fā)達(dá)國家之間的差距明顯,治療上也無法根據(jù)不同淋巴瘤的特征進(jìn)行針對(duì)性的有效治療。為了改善這一現(xiàn)狀,本課題組參考NCCN國際淋巴瘤診治規(guī)范,結(jié)合浙江省重大科技專項(xiàng)計(jì)劃課題“成人非霍奇金淋巴瘤的精確診斷(MICM)和規(guī)范化基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療”的研究結(jié)果起草了“非霍奇金淋巴瘤的診斷流程和臨床檢測項(xiàng)目”,擬加強(qiáng)對(duì)不同類型淋巴瘤的疾病特征的認(rèn)識(shí),制定合理的、具有疾病特異性和患者特異性的診療規(guī)范,以期提高我省淋巴瘤的診斷和治療水平。

    1 非霍奇金淋巴瘤的診斷流程

    細(xì)針穿刺(FNA)或空芯針活檢不能作為淋巴瘤初始診斷的依據(jù),但在某些情況下(淋巴結(jié)不易切取或切除活檢時(shí)),只要取到足夠組織,結(jié)合恰當(dāng)?shù)妮o助鑒別診斷技術(shù)(免疫組化、流式細(xì)胞學(xué)檢查、PCR檢測bcl2基因突變、IgH、TCR基因重排、FISH檢測可能的染色體易位),F(xiàn)NA或空芯針活檢可以為診斷提供足夠的信息;對(duì)于CLL/SLL,一般血液及骨髓流式細(xì)胞學(xué)就可以診斷,基本上無需淋巴結(jié)活檢,少部分以淋巴結(jié)活檢病理首先診斷者,還需結(jié)合血液及骨髓流式細(xì)胞學(xué),見圖1。

    1.1 T細(xì)胞淋巴瘤的診斷流程 見圖2。

    1.2 B細(xì)胞淋巴瘤的診斷流程 見圖3。

    1.2.1 小B細(xì)胞淋巴瘤診斷流程 見圖4。

    1.2.2 中等B細(xì)胞淋巴瘤診斷流程 見圖5。

    1.2.3 大B細(xì)胞淋巴瘤診斷流程 見圖6。

    2 非霍奇金淋巴瘤臨床檢測項(xiàng)目

    2.1 診斷及明確分期的基本項(xiàng)目

    2.1.1 記錄患者年齡等信息,進(jìn)行全面的體格檢查,注意淋巴結(jié)受累區(qū)域,包括韋氏環(huán)以及肝脾大小。如胃MALT淋巴瘤應(yīng)檢測眼、皮膚。

    2.1.2 體能狀態(tài)評(píng)估,包括B癥狀。

    2.1.3 血常規(guī)、生化常規(guī)、LDH、β2-MG、尿酸、HBV-Ag、HBV-DNA、EBV-Ab及DNA檢測。

    圖1 NHL的診斷流程

    圖2 T細(xì)胞淋巴瘤的診斷流程

    圖4 小B細(xì)胞淋巴瘤診斷流程

    2.1.4 B超檢查包括肝、脾、淺表和腹膜后淋巴結(jié)。治療前應(yīng)行胸腹部、盆腔CT檢查,包括縱隔和腹膜后淋巴結(jié)檢查(尤其是出現(xiàn)淺表淋巴腫大,和癥狀提示存在巨大淋巴結(jié)時(shí))。

    2.1.5 單側(cè)或者雙側(cè)骨髓活檢(活檢組織應(yīng)>1.5~2cm)及涂片,有骨髓累及時(shí)加做骨髓染色體及免疫分型。

    2.1.6 胃MALT淋巴瘤進(jìn)行Hp檢測。

    2.1.7 外周血CD4計(jì)數(shù)(AIDS相關(guān)性B細(xì)胞淋巴瘤)。

    圖5 中等B細(xì)胞淋巴瘤診斷流程

    圖6 大B細(xì)胞淋巴瘤診斷流程

    2.1.8 計(jì)算國際預(yù)后指數(shù)IPI(FLIPI、IPI)。

    2.2 某些情況下有助于診斷的檢查

    2.2.1 免疫球蛋白定量和/或血清蛋白電泳。

    2.2.2 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和Coombs試驗(yàn)。

    2.2.3 PET-CT(對(duì)于DLBCL、HL較為肯定、其余類型意義不明確)。

    2.2.4 超聲內(nèi)鏡 對(duì)于結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤,內(nèi)鏡檢查應(yīng)做多部位活檢。

    2.2.5 頸部CT或MRI所有類型的NHL,如有頸部淋巴結(jié)累及,且定義為靶病灶,則應(yīng)用CT或MRI評(píng)價(jià)(建議盡量以頸部CT檢查來取代頸部淋巴結(jié)B超)。

    2.2.6 內(nèi)鏡檢查 便血或有腸道癥狀時(shí),尤其是套細(xì)胞淋巴瘤患者應(yīng)作內(nèi)鏡檢查。

    2.2.7 腰穿 以下情況應(yīng)腰穿:(1)套細(xì)胞淋巴瘤:適用于原始細(xì)胞變異或者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者;(2)DLBCL:如累及副鼻竇、乳腺、睪丸、腦膜旁、眶周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、椎旁、骨髓,或有≥2個(gè)結(jié)外病變受累,或本身為HIV淋巴瘤;(3)Burkitt's淋巴瘤;(4)T-NHL;(5)IPI評(píng)分高、累及范圍廣者。

    2.2.8 HIV檢測 DLBCL、AIDS相關(guān)性B細(xì)胞淋巴瘤、PTCL患者作HIV檢測。

    2.2.9 HTLV-1 PTCL的患者作HTLV檢測。

    2.3 某些情況下需要檢測的項(xiàng)目

    2.3.1 育齡期婦女需行妊娠試驗(yàn),討論生育問題和精子儲(chǔ)存。

    2.3.2 HBV DNA監(jiān)測(如CLL/SLL、FL、DLBCL)擬用利妥昔單抗的患者。

    2.3.3 超聲心動(dòng)圖檢查(包括蒽環(huán)類和蒽二酮類藥物的化療方案) 治療前及治療兩個(gè)療程后作超聲心動(dòng)圖檢查。

    2.3.4 FL除外轉(zhuǎn)化先選擇重復(fù)組織活檢,如無法活檢采用PET檢查。

    2.4 常用的分子生物學(xué)遺傳學(xué)檢測項(xiàng)目

    2.4.1 cyclinD1+、t(11;14)為套細(xì)胞淋巴瘤特征性的細(xì)胞遺傳學(xué)異常,幾乎可以占到所有病例的95%以上。

    2.4.2 bcl2+、t(14;18)(IgH/bcl2融合基因)系濾泡性淋巴瘤特征性的分子生物學(xué)改變,約見于85%的患者。

    2.4.3 bcl6+、t(2;3)、t(3;14)、t(3;22)可出現(xiàn)在30%的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者。

    2.4.4 C-Myc+、t(8;14)為Burkitt淋巴瘤的診斷標(biāo)志,見于90%患者。

    2.4.5 t(2;5)是外周T細(xì)胞淋巴瘤特異性遺傳學(xué)改變。

    特別鳴謝:MD Anderson Cancer Center血液病理中心何旭華教授、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科王照明主任、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院病理科陳麗榮主任、浙江省腫瘤醫(yī)院病理科孫文勇主任和吳梅娟副主任等病理學(xué)專家為本文提出了寶貴意見并進(jìn)行修改。

    2012-09-06)

    (本文編輯:胥昀)

    浙江省科技廳重大科技專項(xiàng)資助項(xiàng)目(2009C03012-4)

    310009 杭州,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血液科(童杰峰、趙小英、張曉紅),病理科(李金范、周燕、洪波),檢驗(yàn)科(朱蕾);浙江大學(xué)腫瘤研究所(呂慶華);浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科(陸莎莎、金潔、王云貴);浙江省腫瘤醫(yī)院化療中心(楊海燕)

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