加味溫膽湯與氟西汀治療抑郁癥的臨床對照研究

湯久慧 張麗萍 吳沛然 顏紅

抑郁癥(depression)是一種常見的情感障礙性精神疾病，它的臨床特征主要以心境低落、快感缺失、負性思維和精力減退為核心，并常伴有睡眠異常、食欲減退、體重減輕、性欲減退等軀體癥狀[1]，嚴重者悲觀絕望，甚至有自殺傾向。抑郁癥可顯著影響個體心身健康，社會交往、職業(yè)能力，甚至危及生命。近年來中醫(yī)藥在抑郁癥的臨床治療上取得了較大的發(fā)展，同時也收到很好的治療效果。本課題組運用加味溫膽湯治療抑郁癥取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

從2009年9月至2012年9月在天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院門診就診的患者中篩選60例抑郁癥患者。采用隨機數(shù)字表的方法將60例患者分為對照組和中藥組。中藥組30例，男14例，女16例，平均年齡為(33±9.5)歲，平均受教育(9±3.4)年，平均病程為(2.5±0.7)年；對照組30例，男15例，女15例，平均年齡為(32±10.3)歲，平均受教育(9±2.8)年，平均病程為(2.6±0.6)年。兩組患者的性別、年齡、受教育年限、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

在執(zhí)行功能檢測中，另設(shè)健康對照組30例，從同期醫(yī)院體檢者中隨機選擇男16名，女14名；平均年齡(31.5±10.6)歲；受教育年限(8.7±1.4)年。入組標準：(1)無抑郁癥狀，無精神病史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；(2)無物質(zhì)濫用及依賴史者；(3)受試前體檢無影響檢測的重大疾??；(4)知情同意者。其基線資料與其余兩組無顯著差異。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(CCMD-3)[2]，以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，在此期間至少有下述癥狀中的4項。(1)對日常生活興趣喪失，無愉快感；(2)精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；(3)精神運動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思維能力顯著下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 采用國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中郁病的診斷依據(jù)，主要癥狀有：抑郁善憂，情緒不寧，精神不振，胸悶脅脹，善太息；或不思飲食，失眠多夢，易怒善哭等癥；有郁怒、多慮、悲哀、憂愁等情志所傷史。上述癥狀須具備半數(shù)以上。

1.3 納入與排除標準

納入標準：(1)年齡：18～65歲。(2)符合中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)中抑郁發(fā)作診斷標準[2]。(3)漢密爾頓抑郁量表[4](Hamilton Depression Scale, HAMD)(24項)評定總分≥20分。(4)符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》關(guān)于郁病的診斷標準及“十一五”國家級規(guī)劃教材中《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》痰氣郁結(jié)證型；(5) 4周內(nèi)無抗抑郁藥物使用史。符合上述五條方可納入本次研究。

排除標準：(1)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。(2)嚴重軀體疾患，妊娠及哺乳期婦女、癲癇病史者；(3)1年內(nèi)有藥物濫用及酒精依賴史；(4)有嚴重的自殺企圖及行為；(5)對氟西汀或中藥所含成分有過敏史者；(6)入組后依從性差，治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者。符合上述六條中任意一條者，將從研究中排除。

表1 兩組抑郁患者臨床資料基線比較

剔除標準：(1)不能堅持一個療程的治療者；(2)不按規(guī)定治療者；(3)治療期間因病情變化不能繼續(xù)接受治療者；(4)治療期間因接受其他治療而影響療效評估者；(5)產(chǎn)生不良反應(yīng)者。符合上述五條中任意一條者，將從研究中剔除。

1.4 治療方法

對照組給予抗抑郁藥鹽酸氟西汀膠囊，由美國禮來制藥有限公司生產(chǎn)，每天早上一次，口服 20 mg。連服6周為1療程。中藥組給予加味溫膽湯(半夏10 g、陳皮10 g、竹茹6 g、枳實10 g、合歡花 10 g、石菖蒲15 g、厚樸10 g、茯苓15 g)，由天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院中藥房提供，日1劑，水煎取汁400 ml，分2次溫服，早晚各一次，連服6周為1療程。藥物均是患者自費，由天津中醫(yī)藥大學(xué)保康醫(yī)院統(tǒng)一提供。

1.5 觀察指標與療效評價

治療前及治療后2、4、6周末兩組采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及中醫(yī)證候量表進行評分；治療前后兩組采用神經(jīng)心理學(xué)測驗，包括威斯康星卡片分類測驗(Wisconsin card sorting test, WCST)、漢諾塔測驗(tower of Hanoi, TOH)、連線測驗-A(trail making test-A, TMT-A)、連線測驗-B(Trail making test-B, TMT-B)、詞語流暢性測驗(verbal fluency test, VFT)觀察抑郁癥患者基本執(zhí)行功能的變化情況；治療6周末兩組采用抗抑郁藥副反應(yīng)評定量表(rating scale for side effects, SERS)比較副反應(yīng)情況。所有心理測評人員統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)，同一患者治療前后均有同一心理測評人員進行測評。測試環(huán)境安靜，光線充足，每次單獨一人測試。執(zhí)行功能檢測中，健康對照組于治療前測定一次執(zhí)行功能，與中藥組和對照組抑郁癥患者作對照。計算機準確記錄反應(yīng)時(或完成時間)和測驗成績，將測驗所得成績換算成量表分。

療效評定采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]以及HAMD量表評分的減分率評定[5]，分別于治療前及治療后2、4、6周末進行評分并進行對照。減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分100%。臨床療效采用4級評定標準，臨床痊愈：癥狀消失，情緒正常，且量表減分率≥75%；顯效：癥狀基本消失，情緒基本穩(wěn)定，且量表減分率≥50%；有效：癥狀減輕，情緒基本穩(wěn)定，且量表減分率≥25%；無效：癥狀、情緒無改善，且量表減分率<25%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 療效比較

中藥組痊愈和有改善效果的為24例，總有效率[(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)]為80%，對照組痊愈和有改善效果的為23例，總有效率為76.7%。見表2。采用χ2檢驗，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組抑郁癥患者治療后療效比較

2.2 不同時期HAMD評分比較

結(jié)果顯示中藥組與對照組兩組患者治療6周后HAMD評分均比治療前明顯降低，經(jīng)t檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組不同時間段結(jié)果比較顯示，對照組較中藥組顯效快，2周時差異有統(tǒng)計學(xué)意義；隨著中藥治療時間的延長，中藥組的HAMD評分與對照組同期比較無明顯差異，6周末兩組的HAMD評分比較，經(jīng)t檢驗，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組抑郁癥患者不同時期HAMD評分比較(分，

注：與同組治療前比較，aP<0.01；與對照組同期比較，bP<0.05，cP>0.05

2.3 中醫(yī)證候改善評分比較

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》中郁病的辨證診斷依據(jù)，包括憂郁不暢，精神不振，胸悶脅脹，善太息；不思飲食，失眠多夢，易怒善哭幾個方面。每條癥狀采用0～4的5段計分法，從“無”、“輕度”、“中度”、“偏重”、“嚴重”5段尺度中選擇合適的答案，建立中醫(yī)證候量表量化評定各項癥狀。比較兩組治療前及治療后2、4、6周的評分，結(jié)果顯示中藥組與對照組在治療6周后中醫(yī)證候均有明顯改善，經(jīng)t檢驗，兩組治療前后差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；而中藥組在治療4周后較西藥組中醫(yī)證候改善情況更佳，經(jīng)t檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組抑郁癥患者治療前后中醫(yī)證候改善評分(分，

注：與同組治療前比較，aP<0.01；與對照組同期比較，bP<0.05，cP>0.05

2.4 基本執(zhí)行功能比較

2.4.1 治療前基本執(zhí)行能力比較 與正常組比較，中藥、對照組的基本執(zhí)行功能分值均有差異，經(jīng)t檢驗，P<0.05或P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其表現(xiàn)在WCST總正確數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、TOH平均計劃時間、TMT-B錯誤數(shù)、VFT總數(shù)。中藥、對照組組間比較，各分測驗及總的認知能力得分比較，經(jīng)t檢驗，P>0.05，差異均無顯著性意義。見表5。研究結(jié)果提示：抑郁癥患者執(zhí)行功能損害主要集中表現(xiàn)在選擇性記憶、言語記憶、抽象概括、反應(yīng)速度、邏輯思維的能力下降方面。

2.4.2 治療后基本執(zhí)行能力比較 與正常組比較，中藥組的基本執(zhí)行功能分值存在差異，經(jīng)t檢驗，P<0.05，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，主要表現(xiàn)在WCST持續(xù)錯誤數(shù)、TOH總分、TMT-B錯誤數(shù)方面；與對照組比較，中藥組在WCST總正確數(shù)、TOH平均計劃時間、TMT-B錯誤數(shù)方面得分較高，經(jīng)t檢驗，P<0.05，兩組差異具有顯著性意義。見表6。研究結(jié)果提示：經(jīng)過治療后，抑郁癥患者的基本執(zhí)行能力雖得到顯著改善，但仍未達到正常水平。在改善邏輯思維、信息加工能力方面中藥組優(yōu)于西藥組，有助于增加患者服藥依從性。

2.5 抗抑郁藥副反應(yīng)評定量表(SERS)評分

治療6周末，進行抗抑郁藥副反應(yīng)評定量表測評，中藥組和對照組的副反應(yīng)發(fā)生率分別為13.4%(4/30)和30.4%(9/30)，中藥組明顯低于對照組，兩組副反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。中藥組的主要副反應(yīng)為惡心3例(其他反應(yīng))，癥狀輕微，1例口干，隨治療時間延長得到緩解。對照組的副反應(yīng)為睡眠障礙1例、頭暈1例、心悸1例、震顫1例、口干2例、嗜睡2例、視物模糊1例(其他反應(yīng))。兩組的副反應(yīng)大多在用藥1周內(nèi)出現(xiàn)，副反應(yīng)均為輕度。見表7。

表5 治療前各組基本執(zhí)行功能得分比較(分，

注：與正常組比較aP<0.05，bP<0.01

表6 治療后各組基本執(zhí)行功能得分比較(分，

注：與正常組比較aP<0.05；與西藥組比較bP<0.05

表7 兩組抗抑郁藥副反應(yīng)比較[n(%)]

4 體會

抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，郁證多是由情志不舒，氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)。其關(guān)鍵病機在于臟腑氣機失調(diào)，氣、血、痰、濕等病理產(chǎn)物蓄積。因此調(diào)理臟腑氣機，祛除氣、血、痰、濕等病理產(chǎn)物為治療抑郁癥的重要原則。脾胃位居中焦，為臟腑氣機升降之樞紐。人體臟腑之氣的升降、交通相濟為用，有賴脾胃居中的斡旋作用[6]。

本研究所用加味溫膽湯是由南北朝的《集驗方》所載溫膽湯化裁而來，方中半夏辛溫，長于降氣和中、燥濕化痰；橘皮辛苦溫，擅調(diào)和中氣、驅(qū)化痰濕；枳實苦微寒，長于行氣破滯、化痰散結(jié)；竹茹甘微寒，化痰開郁、清胃降逆；諸藥合用，寓辛開苦降之理，共奏調(diào)中行氣、驅(qū)化痰濁之功，加茯苓、厚樸、合歡花、石菖蒲等藥物，以增強其健脾理氣、燥濕化痰、寧神解郁的作用。全方苦辛、寒溫平調(diào)，從調(diào)理脾胃氣機入手，使樞軸旋轉(zhuǎn)而諸臟腑氣機調(diào)暢，則濁邪可祛、神自安寧[7]。

抑郁癥患者往往服用抗抑郁西藥較多，由此引發(fā)的各種副反應(yīng)也較多。本研究結(jié)果表明，加味溫膽湯抗抑郁的近期療效與鹽酸氟西汀膠囊相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但副作用明顯少于鹽酸氟西汀膠囊，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本項目臨床觀察發(fā)現(xiàn)加味溫膽湯在治療抑郁癥方面有較好療效，可明顯改善漢密爾頓抑郁量表評分，減輕患者情緒低落、納差、失眠等癥狀，有助于提高抑郁患者的執(zhí)行功能，且副作用小，具有較好的臨床應(yīng)用價值，其有效抗抑郁作用機制有待進一步探討。

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