我國居民收入對醫(yī)療消費支出的影響研究

徐　偉　陳慧美

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院　江蘇南京　211198

如何控制醫(yī)療費用過快上漲是一個世界性難題，無論采用哪一種醫(yī)療服務(wù)供給模式，都存在著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費用之間的沖突。[1]收入水平提高、健康文化觀念的改變[2]、醫(yī)院行政費用的上漲[3]、通貨膨脹、第三方付費制度[4]等都會引起醫(yī)療費用的波動。其中，收入水平對醫(yī)療消費的影響主要體現(xiàn)在兩個方面：一是收入水平影響個人醫(yī)療消費的能力；二是收入水平影響個人對醫(yī)療服務(wù)的需求。這兩方面對應(yīng)了兩重效應(yīng)：一是財富效應(yīng)，收入越高的人，消費能力越強，其醫(yī)療消費水平越高[5]；二是健康效應(yīng)，即通常收入較低的人群，健康狀況較差，更容易受到疾病的侵?jǐn)_，在對健康的風(fēng)險規(guī)避程度較高時，表現(xiàn)為醫(yī)療支出較高[6]。因此，收入對醫(yī)療費用的影響是不確定的：一方面居民收入提高導(dǎo)致對醫(yī)療消費需求和能力的提高，因而會帶來醫(yī)療消費的增加；另一方面，收入提高后，居民的生活條件改善，對疾病的抵抗能力增強，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險的需求和醫(yī)療消費支出的下降。國內(nèi)外學(xué)者對收入與醫(yī)療消費之間的關(guān)系進(jìn)行了大量理論和實證研究。OECD 20 國的面板數(shù)據(jù)實證分析得出，健康醫(yī)療支出與GDP存在協(xié)整關(guān)系[7]。針對城鎮(zhèn)居民人均可支配收入及居民個人醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)金支出兩項指標(biāo)的研究，也證明了人均可支配收入增長確實是醫(yī)療衛(wèi)生支出增長的一個原因，醫(yī)療消費隨人均可支配收入的變動而同向變動[8]。但以我國農(nóng)村居民為對象的研究，則得到農(nóng)村居民純收入對醫(yī)療消費影響不大的結(jié)論[9]。還有學(xué)者利用兩部門模型，從理論和實證兩方面推導(dǎo)出了城鄉(xiāng)收入差距均對城鄉(xiāng)醫(yī)療支出差異具有正向影響[10]，通過對不同收入家庭樣本的分析，得到參保對低收入家庭的非醫(yī)療消費影響最大[11]。

從現(xiàn)有研究來看，收入對醫(yī)療消費存在一定影響，但具體的規(guī)律變動還未形成定論。研究多針對農(nóng)村居民，而對城鎮(zhèn)和農(nóng)村的對比研究較少，且對于醫(yī)療消費的指標(biāo)多采用現(xiàn)金消費，未考慮醫(yī)療保險的影響。而收入差距、醫(yī)保水平等因素都會對居民醫(yī)療消費支出造成影響，同時，我國居民的醫(yī)療消費支出中很大一部分來自于社會醫(yī)療保險。因此，在研究收入對居民醫(yī)療消費支出的影響時，在充分考慮社會醫(yī)療保險支出水平的同時，對城鄉(xiāng)差異進(jìn)行對比，具有較好的理論和實踐意義。本研究以我國城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民為研究對象，分析居民收入水平對醫(yī)療消費支出的影響，以期為預(yù)測醫(yī)療消費需求變化趨勢，完善社會保障制度提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以我國城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民為研究對象，城鎮(zhèn)與農(nóng)村的區(qū)分以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，居民的含義為所有在城鎮(zhèn)或農(nóng)村居住、生活的人，包括職工和非職工。以城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村居民純收入作為收入的測量指標(biāo)?；踞t(yī)療保險的基金支出代表了居民享受的醫(yī)療保險水平，醫(yī)療保健支出是城鄉(xiāng)居民生活消費性支出的重要組成部分，反映了居民醫(yī)療現(xiàn)金消費的水平。因此，城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療消費支出為城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金人均支出之和；農(nóng)村居民人均醫(yī)療消費支出為農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金人均支出之和。樣本數(shù)據(jù)均來自中國統(tǒng)計年鑒，選取1995—2011年 29個省(市、區(qū))的統(tǒng)計數(shù)據(jù)(由于部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，未納入重慶和西藏)。

1.2 研究假設(shè)

研究假設(shè)為我國醫(yī)療消費支出隨收入的增長而增長；首先對城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的收入和醫(yī)療消費指標(biāo)進(jìn)行描述性分析，觀察其基本規(guī)律；然后建立分析模型，研究收入對醫(yī)療消費支出的影響。

1.3 分析模型

1.3.1 面板數(shù)據(jù)分析

分步驟對面板數(shù)據(jù)進(jìn)行建模分析：首先為防止虛假回歸或偽回歸，分析數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性，即進(jìn)行單位根檢驗。若變量之間是同階單整，即序列平穩(wěn)，即可進(jìn)行協(xié)整檢驗。檢驗通過后建立回歸模型，用F檢驗和Hausman 檢驗判斷模型形式。收入—醫(yī)療保健支出曲線的固定效應(yīng)模型為：

Eit=a0+αi+β·Iit+εit

i=1, 2,……,29t=1, 2,……,17

Eit為醫(yī)療保健支出，Iit為居民收入，i為地區(qū)編號，t為時間，β為回歸系數(shù)，(a0+αi)為截距項，εit為隨機誤差項。對于個體固定效應(yīng)模型，αi表示對于i個個體有i個不同的截距項，描述不同個體建立的模型間的差異，β對于不同個體回歸系數(shù)相同。

1.3.2 時間序列協(xié)整分析

協(xié)整分析主要用于研究具有相同單整階數(shù)、非平穩(wěn)時間序列的線性組合是否平穩(wěn)，以及非平穩(wěn)序列的長期均衡關(guān)系。運用ADF單位根檢驗判斷時間序列是否平穩(wěn)，計算其單整階數(shù)。在兩列數(shù)據(jù)為具有相同單整階數(shù)的非平穩(wěn)時間序列的前提下，判斷醫(yī)療消費支出和收入是否具有長期均衡關(guān)系。

首先，建立消費支出與收入的回歸模型：

Ct=const+a·It+εt

Cit為醫(yī)療消費支出，Iit為居民收入，t為時間，a為回歸系數(shù)，εit為隨機誤差項。

然后估計其協(xié)整回歸模型：

2 結(jié)果

2.1 我國居民收入和醫(yī)療消費支出的基本情況

1995—2011年，我國居民收入持續(xù)上升，其中：城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入從4 282.95元增長到21 809.78元，年均增長10.75%；農(nóng)村居民人均純收入從1 577.74元增長到6 977.29元，年均增長9.89%，均呈現(xiàn)良好的增長勢頭。隨著基本醫(yī)療保障體系的完善和保障水平的提高，醫(yī)療消費支出水平也逐年提高，增長迅速。1995—2011年，居民人均醫(yī)療消費支出總體上也呈現(xiàn)上升態(tài)勢，其中，城鎮(zhèn)居民從112.19元增長到1 610.48元，農(nóng)村居民從42.48元增長到697.23元，年均分別增長18.63%和19.59%(表1)。

表1　1995—2011年我國居民人均收入與人均醫(yī)療消費支出變化(元)

以收入為X軸，醫(yī)療消費支出為Y軸繪制散點圖，可以看出無論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，醫(yī)療消費支出與收入的線性趨勢都較為明顯，存在醫(yī)療消費隨收入的提高而增長的趨勢(圖1、圖2)。其中，醫(yī)療保險基金支出占醫(yī)療消費支出的比例逐步提高，2011年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金人均支出占城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療消費支出的39.83%，新農(nóng)合基金人均支出占農(nóng)村居民人均醫(yī)療消費支出的37.36%。

圖1　城鎮(zhèn)醫(yī)療消費與收入的關(guān)系(元)

圖2　農(nóng)村醫(yī)療消費與收入的關(guān)系(元)

2.2 收入對醫(yī)療保健支出的影響

本研究運用LLC和ADF-Fisher兩種方法對四組原序列進(jìn)行單位根檢驗。結(jié)果顯示，在1%的顯著水平上，無論是城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，其收入與醫(yī)療保健支出指標(biāo)均為非平穩(wěn)序列，城鎮(zhèn)居民的均為一階單整，而農(nóng)村居民的都是二階單整。進(jìn)一步通過Pedroni檢驗，Kao檢驗，Johansen面板協(xié)整檢驗對原序列進(jìn)行檢驗，無論在城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，收入與醫(yī)療保健支出的原序列均不能拒絕原假設(shè)(P>0.05)，即不存在協(xié)整關(guān)系(表2)。

表2　單位根檢驗結(jié)果

研究表明，城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入與人均醫(yī)療保健支出均為一階單整，取對數(shù)后可以直接進(jìn)行回歸，而農(nóng)村居民的人均純收入和人均醫(yī)療保健支出為二階單整，取對數(shù)后還需進(jìn)行單位根檢驗和協(xié)整分析。農(nóng)村居民收入和消費的對數(shù)進(jìn)行LLC檢驗和ADF-Fisher檢驗后，均為一階單整(P<0.01)。除Group-rho-Statistic統(tǒng)計量P值大于0.05，其余均支持協(xié)整，因此可認(rèn)為農(nóng)村居民收入對數(shù)和醫(yī)療保健支出對數(shù)的面板數(shù)據(jù)之間存在協(xié)整關(guān)系，可以進(jìn)行回歸分析。分別對城鎮(zhèn)和農(nóng)村的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行F檢驗和Hausman檢驗，統(tǒng)計量P值均小于0.05，應(yīng)建立個體固定效應(yīng)模型(表3)。

表3　F檢驗與Hausman檢驗結(jié)果

對于全國范圍內(nèi)的估計來說，由于橫截面?zhèn)€數(shù)大于時序個數(shù)，可以采用截面加權(quán)估計法(Cross SectionWeights, CSW) ，以消除橫截面的異方差的影響。估計結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的收入—醫(yī)療保健支出模型估計調(diào)整后的R2分別為0.914和0.967，方程擬合效果較好，被估參數(shù)均通過顯著性檢驗，最終估計模型為：

城鎮(zhèn)居民：LNEit=1.26LNIit+(αi-5.43)+εit

農(nóng)村居民：LNEit=1.54LNIit+(αi-7.55)+εit

可見，我國居民收入對醫(yī)療保健支出有顯著影響，無論是在城鎮(zhèn)還是在農(nóng)村，均存在醫(yī)療消費支出隨收入水平提高而增長的趨勢。城鎮(zhèn)居民收入每提高1%，醫(yī)療保健支出增長1.26%；而農(nóng)村居民收入每提高1%，醫(yī)療保健支出增長1.54%?？梢娤啾瘸擎?zhèn)居民，農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出對收入的敏感度較高。

2.3 收入對醫(yī)療消費支出的影響

由上述分析可得，居民的醫(yī)療保健支出會隨收入水平的提高而提高。同時，由于職工醫(yī)保的籌資水平與收入直接掛鉤，居民醫(yī)保和新農(nóng)合也會根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和收入水平調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)“以收定支”的基本原則，醫(yī)療保險的支出水平也與收入密切相關(guān)。由此可以建立收入—醫(yī)療消費的回歸模型：

LNCt=a·LNIt+c+εit

由于各地社會醫(yī)療保險的實施時間不同，籌資補償機制存在差異，考慮數(shù)據(jù)的可得性，采用全國總體水平的時間序列做協(xié)整分析，即收入指標(biāo)和醫(yī)療保健支出指標(biāo)選取1995—2011年的數(shù)據(jù)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險選取1995—2011年的數(shù)據(jù)，新農(nóng)合選取2004—2011年的數(shù)據(jù)。人均醫(yī)療消費支出計算如下：

人均醫(yī)療消費支出=人均醫(yī)療保健支出+醫(yī)療保險基金人均支出

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金人均支出=城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總支出/城鎮(zhèn)總?cè)丝?/p>

農(nóng)村居民新農(nóng)合基金人均支出=新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金總支出/農(nóng)村總?cè)丝?/p>

將我國居民的收入和人均醫(yī)療消費支出進(jìn)行自然對數(shù)變換后進(jìn)行ADF單位根檢驗。我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、人均醫(yī)療消費支出，農(nóng)村居民的人均純收入、人均醫(yī)療消費支出取對數(shù)后均為非平穩(wěn)時間序列，但二階差分的ADF統(tǒng)計量分別為-4.572、-4.487、-3.657和-3.758，均小于5%顯著水平下的臨界值，可見其二階差分在5%的顯著水平上均為平穩(wěn)過程，即均為二階單整序列，可通過協(xié)整檢驗分別考察他們與居民消費需求之間的長期均衡關(guān)系(表4)。

表4　ADF單位根檢驗

分別對我國城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的收入(對數(shù))和人均醫(yī)療消費支出(對數(shù))做回歸估計可據(jù)此建立模型：

城鎮(zhèn)居民：LNCt=1.53LNIt-7.699+εit

農(nóng)村居民：LNCt=1.93LNIt-10.538+εit

對殘差進(jìn)行ADF檢驗，結(jié)果顯示，ADF下的t統(tǒng)計量分別為-1.97和-2.41，對應(yīng)的P值分別為0.0497和0.0197，在95%置信區(qū)間內(nèi)平穩(wěn)，即我國居民的醫(yī)療消費支出與收入之間存在長期均衡關(guān)系。城鎮(zhèn)居民收入每提高1%，醫(yī)療消費增長1.53%；而農(nóng)村居民收入每提高1%，醫(yī)療消費增長1.93%(表5)。農(nóng)村居民的醫(yī)療消費對收入的敏感度也比城鎮(zhèn)居民要高。

表5　EG協(xié)整檢驗

3 討論與建議

我國居民收入水平對醫(yī)療消費支出有較為顯著的影響，醫(yī)療消費水平隨收入的增加而提高，城鎮(zhèn)居民收入每提高1%，醫(yī)療保健支出增長1.26%，醫(yī)療消費增長1.53%；而農(nóng)村居民收入每提高1%，醫(yī)療保健支出增長1.54%，醫(yī)療消費增長1.93%，可見農(nóng)村居民醫(yī)療消費的增長對收入更為敏感。

3.1 居民收入水平的提高刺激了醫(yī)療消費上漲

目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費支出都存在隨收入水平提高而增長的普遍規(guī)律，收入對醫(yī)療消費的財富效應(yīng)大于健康效應(yīng)，因此完善醫(yī)療保障制度更具有必要性。

一方面，基本醫(yī)療保險的制度目標(biāo)是為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費提供基礎(chǔ)保障，防止“因病致貧，因病返貧”，因此保險基金的保障能力要滿足居民的基本醫(yī)療消費水平。我國基本醫(yī)療保險的基本原則為“以收定支”，基金保障能力由籌資水平?jīng)Q定。在居民收入的財富效應(yīng)影響較大的情況下，醫(yī)療消費增長與收入水平提高密切相關(guān)，因此在醫(yī)?；鸹I集時也要充分考慮收入水平的增長。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)明確了與收入掛鉤的籌資機制，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合還未制定與收入掛鉤的籌資標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡快建立以收入指標(biāo)為基礎(chǔ)的動態(tài)籌資機制，以適應(yīng)由收入增長帶來的醫(yī)療消費需求釋放。

另一方面，低收入人群同時受收入的財富效應(yīng)和健康效應(yīng)影響[12]。在健康狀況較差的情況下，財富效應(yīng)的增強極易導(dǎo)致低收入大病患者的“因病致貧”。醫(yī)療保險利用“大數(shù)法則”發(fā)揮分散疾病風(fēng)險的功能，在當(dāng)前形勢下，應(yīng)更加注重對低收入群體醫(yī)療消費的轉(zhuǎn)移支付能力，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高健康水平。

3.2 農(nóng)村居民醫(yī)療消費對收入更為敏感，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置需向農(nóng)村傾斜

影響農(nóng)村居民醫(yī)療消費的因素包括：醫(yī)療保障、自身對疾病的感知度、主觀評價疾病、教育水平等[9,13]。本研究實證研究得出，農(nóng)村居民醫(yī)療消費的增長對收入更為敏感，其可能的原因概括為三個方面：第一，城鎮(zhèn)居民生活水平整體較高，健康狀況相應(yīng)較好，而農(nóng)村居民由于工作性質(zhì)和生活環(huán)境的影響，健康資本折舊率較高，患病率會有一定增加；第二，醫(yī)療消費市場存在嚴(yán)重的信息不對稱，城鎮(zhèn)居民的受教育程度普遍較農(nóng)村居民高，其對疾病和自身健康狀況有一定的判斷能力，對健康的投資也相對更為理性；第三，農(nóng)村的醫(yī)療資源配置不夠，無法形成合理的就醫(yī)導(dǎo)向，收入提高時，更多的農(nóng)村居民流向二、三級醫(yī)院，致使醫(yī)療消費增加；第四，醫(yī)療保險補償水平的提高會帶來醫(yī)療消費需求的釋放[14]，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)過多年的發(fā)展，其補償比趨于穩(wěn)定，而城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合的補償比還在逐步提高之中。然而居民醫(yī)保在城鎮(zhèn)基本醫(yī)保中所占比例較小，對整體的影響也不大，而新農(nóng)合補償比的提高會直接導(dǎo)致農(nóng)村居民的醫(yī)療需求釋放。

農(nóng)村居民收入增長將帶來大量的醫(yī)療消費需求釋放，與此同時，衛(wèi)生資源分布不均衡使得農(nóng)村居民的醫(yī)療消費得不到充分滿足[15]。因此，為合理保障農(nóng)村居民的醫(yī)療消費需求，應(yīng)完善兩方面的措施：一是加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性，做好健康管理和預(yù)防工作；二是加大財政補助力度，提高新農(nóng)合保障水平，同時加強控費和監(jiān)管，合理化就醫(yī)導(dǎo)向。

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