陜西省新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)改革的效果分析
——基于鎮(zhèn)安和旬邑兩縣的抽樣調(diào)查

朱　坤　代　濤　張小娟　毛　瑛

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心　北京　100020　2.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院　陜西西安　710049

1 背景

完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)是我國醫(yī)改的重要內(nèi)容，支付方式的改革對(duì)于完善新農(nóng)合制度、推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革和服務(wù)模式轉(zhuǎn)變具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[1]。

隨著新農(nóng)合覆蓋面的迅速擴(kuò)大，籌資水平的逐漸提高，如何提高參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償水平，以有效緩解參合農(nóng)民疾病負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為新農(nóng)合發(fā)展過程中亟需解決的重要問題。從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變已經(jīng)成為支付方式改革的世界潮流[2]，針對(duì)供方的支付方式改革，有助于控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，提高參合農(nóng)民的受益水平，減輕其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；有助于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合理的激勵(lì)分配機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3-5]。新醫(yī)改方案出臺(tái)后，我國各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)積極探索支付方式改革，從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，針對(duì)供方的預(yù)付制支付方式主要包括總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按服務(wù)單元(住院床日、人次)付費(fèi)等[6]；其中按病種付費(fèi)是各地運(yùn)用最多的支付方式。

陜西省是我國較早開展新農(nóng)合支付方式改革的省份之一。自2003年試點(diǎn)新農(nóng)合制度以來，陜西省一直把支付方式改革作為鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度的重點(diǎn)，積極探索由后付制向預(yù)付制的改革，變按項(xiàng)目付費(fèi)為按病種付費(fèi)和按診次付費(fèi)。2004年，陜西省新農(nóng)合管理部門開始嘗試采用“住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)”模式對(duì)新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金進(jìn)行管理，科學(xué)測(cè)算部分病種在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的合理費(fèi)用，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診該病種患者的醫(yī)療服務(wù)收入；醫(yī)療服務(wù)收入再劃分為新農(nóng)合支付額度和患者自付部分，由新農(nóng)合基金和患者共同負(fù)擔(dān)”。2011年，這一模式已在陜西省的104個(gè)縣全面實(shí)施，病種從最初的30余種擴(kuò)展到2011年的76種，按照單病種模式結(jié)算的新農(nóng)合住院患者比例由初期的不到5%發(fā)展到2011年的25%。[7-8]

為全面了解單病種定額付費(fèi)對(duì)各方帶來的影響，進(jìn)一步完善單病種定額付費(fèi)支付方式改革，本研究擬對(duì)陜西省部分試點(diǎn)縣單病種定額付費(fèi)支付方式改革的效果進(jìn)行分析。

2 資料與方法

2.1 資料來源

在陜西省選擇單病種定額付費(fèi)改革起步較早、覆蓋面較廣的鎮(zhèn)安、旬邑兩縣作為研究對(duì)象。收集了2008—2011年陜西省及鎮(zhèn)安、旬邑兩縣的新農(nóng)合報(bào)表并收集了鎮(zhèn)安、旬邑新農(nóng)合數(shù)據(jù)庫信息。調(diào)查兩縣的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員164名，了解他們對(duì)單病種定額付費(fèi)的認(rèn)知和態(tài)度。采用焦點(diǎn)組訪談和個(gè)人深入訪談的方法了解相關(guān)部門對(duì)單病種定額付費(fèi)改革的看法，個(gè)人深入訪談的對(duì)象主要為省級(jí)新農(nóng)合管理部門負(fù)責(zé)人和縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)人，共訪談3人；焦點(diǎn)組訪談的對(duì)象包括縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人等，共29人。

2.2 分析框架

圖1　單病種定額付費(fèi)改革的實(shí)施效果分析框架

2.3 資料處理方法

定量數(shù)據(jù)利用SPSS13.0和EXCEL2007等軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，定性數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄為文字后進(jìn)行分析。

3 結(jié)果

3.1 基本實(shí)施情況

鎮(zhèn)安縣自2003年被確定為陜西省首批新農(nóng)合試點(diǎn)縣，隨后開展了一系列支付方式改革，在住院補(bǔ)償方面推行單病種定額付費(fèi)。目前住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)已覆蓋縣內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)衛(wèi)生局要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須100%執(zhí)行單病種付費(fèi)，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種的例外病例數(shù)必須控制在當(dāng)月新農(nóng)合住院患者總?cè)藬?shù)的10%以內(nèi)，超額費(fèi)用控制在總費(fèi)用的30%以內(nèi)。鎮(zhèn)安縣單病種定額付費(fèi)覆蓋病種從2003年的38個(gè)擴(kuò)展到2011年的67個(gè)，按單病種結(jié)算住院人次占參合農(nóng)民住院總?cè)舜蔚?5%以上[9](表1)。

旬邑縣2006年開始探索住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)支付方式改革，單病種數(shù)從最初的43種增加到2011年的81種。按單病種結(jié)算住院人次數(shù)占住院總?cè)舜螖?shù)的比例也逐年增加，目前達(dá)到22%左右(表1)。與鎮(zhèn)安縣相比，旬邑縣實(shí)施單病種定額付費(fèi)改革的病種數(shù)更多，但單病種結(jié)算人次所占比例較低。

表1　2008—2010年鎮(zhèn)安、旬邑單病種數(shù)及單病種結(jié)算住院人次占住院總?cè)舜伪壤?/p>

3.2 實(shí)施效果

3.2.1 對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的影響

單病種定額付費(fèi)改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用增速減緩。2000—2002年，新農(nóng)合實(shí)施之前，鎮(zhèn)安縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)速度為10.69%；2004—2011年，開展單病種定額付費(fèi)改革后，住院次均費(fèi)用年均增速僅為4.34%，醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到有效遏制(表2)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員也談到：“實(shí)施單病種定額付費(fèi)改革，我們的費(fèi)用控制意識(shí)增加了，現(xiàn)在費(fèi)用(增長(zhǎng)速度)確實(shí)比以前下降了。”

表2　鎮(zhèn)安縣支付方式改革前后縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用及年均增長(zhǎng)速度比較

鎮(zhèn)安縣近一半的醫(yī)生認(rèn)為單病種定額付費(fèi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用無影響，認(rèn)為會(huì)增加或減少醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)生比例接近，分別為28.8%和23.1%；旬邑縣71.9%的醫(yī)生認(rèn)為單病種付費(fèi)能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，只有2.1%的醫(yī)生認(rèn)為可能會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用(表3)。

表3　陜西省樣本地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)單病種付費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系的看法(%，n)

單病種定額付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響尚不確定。2008—2011年鎮(zhèn)安縣人民醫(yī)院的平均住院床日有所下降，但仍高于全國二級(jí)醫(yī)院同期水平(2008年9.5天，2009和2010年9.4天)；旬邑縣人民醫(yī)院的平均住院床日沒有明顯變化，維持在9天左右，與全國二級(jí)醫(yī)院平均水平相當(dāng)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)中，鎮(zhèn)安縣人民醫(yī)院住院患者好轉(zhuǎn)率明顯上升，CT檢查陽性率和危重病人搶救成功率沒有明顯變化；旬邑縣人民醫(yī)院的CT檢查陽性率、住院患者治愈率和危重病人搶救成功率呈現(xiàn)改善趨勢(shì)；鎮(zhèn)安和旬邑縣醫(yī)院院內(nèi)感染率呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，均低于全國政府辦綜合醫(yī)院感染率(2010年1.2%)(表4)。

但兩縣醫(yī)生對(duì)單病種定額付費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系的認(rèn)知差異較大，鎮(zhèn)安縣42.0%的醫(yī)生認(rèn)為單病種定額付費(fèi)會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，認(rèn)為會(huì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)生只占14.0%；旬邑縣43.3%的醫(yī)生認(rèn)為單病種定額付費(fèi)有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，只有9.3%的醫(yī)生認(rèn)為會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(表5)。

表4　2008—2011年鎮(zhèn)安、旬邑縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析

表5　陜西省樣本地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)單病種定額付費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)系的看法(%，n)

單病種定額付費(fèi)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度產(chǎn)生一定影響。鎮(zhèn)安、旬邑醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為單病種定額付費(fèi)對(duì)工作滿意度沒有影響的比例分別為38.0%和48.4%；認(rèn)為工作滿意度有所提高的比例分別為14.0%和45.4%；認(rèn)為工作滿意度有所下降的比例分別為48.0%和6.2%(表6)。對(duì)于工作滿意度下降的原因，訪談中有醫(yī)生提到“手術(shù)病人術(shù)后第三天費(fèi)用已超，如傷口感染誰負(fù)責(zé)，醫(yī)生太難，‘出事’是醫(yī)生的，超費(fèi)也處理醫(yī)生，醫(yī)生沒法看病，壓力太大?！?/p>

2)學(xué)生端供學(xué)生練習(xí)與測(cè)試，接受學(xué)生輸入的傳票上的數(shù)據(jù)并實(shí)時(shí)匯總，考慮到學(xué)生練習(xí)時(shí)要求手、腦、眼并用，故學(xué)生端應(yīng)能提供學(xué)生一些提示信息，譬如翻打進(jìn)度、速度、正確率等等；

表6　陜西省樣本地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)單病種定額付費(fèi)對(duì)工作滿意度的影響的看法(%，n)

3.2.2 對(duì)參合人員受益的影響

實(shí)施單病種定額付費(fèi)，參合農(nóng)民住院醫(yī)療服務(wù)的可及性有所提高。實(shí)施單病種定額付費(fèi)，消除了農(nóng)民對(duì)繁雜收費(fèi)項(xiàng)目的疑慮，符合農(nóng)民的消費(fèi)習(xí)慣，患者易于理解接受；農(nóng)民在入院之前能夠知曉自己需要承擔(dān)的費(fèi)用，打消了過去農(nóng)民擔(dān)心醫(yī)院亂收費(fèi)的顧慮，有病不治的現(xiàn)象減少，醫(yī)療服務(wù)利用可及性得到明顯提高。鎮(zhèn)安縣參合農(nóng)民住院率從2006年的3.18%上升到2011年的6.94%；旬邑縣參合農(nóng)民住院率從2006年4.53%增加到2011年8.90%(表7)。鎮(zhèn)安縣參合農(nóng)民的住院率均低于陜西省的平均水平，而旬邑縣總體上高于陜西省平均水平(2010年例外)。

表7　2006—2010年鎮(zhèn)安、旬邑與陜西省參合人員住院率分析(%)

單病種定額付費(fèi)有助于引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，促進(jìn)衛(wèi)生資源有效利用。單病種定額付費(fèi)模式規(guī)定了縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院相同的補(bǔ)償額度，不同的費(fèi)用定額和自付費(fèi)用定額，通過經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)，引導(dǎo)參合農(nóng)民理性選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，常見病去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、疑難重病到縣級(jí)醫(yī)院。實(shí)施單病種定額付費(fèi)后，鎮(zhèn)安縣、旬邑縣參合農(nóng)民選擇縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例明顯高于陜西省的平均水平(表8)，這說明單病種定額付費(fèi)改革促進(jìn)了患者利用縣域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)，既減輕了患者負(fù)擔(dān)，也使縣域內(nèi)衛(wèi)生資源得到充分利用。

實(shí)施單病種定額付費(fèi)后患者的疾病負(fù)擔(dān)明顯減輕。鎮(zhèn)安實(shí)施按單病種定額付費(fèi)患者的實(shí)際補(bǔ)償比高于當(dāng)?shù)貐⒑献≡夯颊叩钠骄?，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差距尤為明顯；旬邑縣實(shí)施按單病種定額付費(fèi)患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際補(bǔ)償比高于當(dāng)?shù)貐⒑献≡夯颊叩钠骄剑?008—2010年縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中單病種定額付費(fèi)患者實(shí)際補(bǔ)償比高于當(dāng)?shù)貐⒑献≡夯颊叩钠骄?，?011年略低于平均水平(表9、表10)。這說明單病種定額付費(fèi)降低了患者的自付比例，疾病負(fù)擔(dān)有所減輕。

表8　2006—2011年鎮(zhèn)安、旬邑縣及陜西省參合農(nóng)民住院服務(wù)利用流向分析(%)

表9　2008—2011年鎮(zhèn)安、旬邑縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種支付患者住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比分析(%)

表10　2008—2011年鎮(zhèn)安、旬邑縣參合人員住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比分析(%)

3.2.3 對(duì)新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)的影響

單病種定額付費(fèi)改革后參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用增速減緩。實(shí)施單病種定額付費(fèi)改革前，鎮(zhèn)安縣單病種覆蓋的患者次均住院費(fèi)用高于非單病種的患者，而在實(shí)施單病種定額付費(fèi)改革后，按單病種結(jié)算的患者次均住院費(fèi)用明顯低于非單病種結(jié)算患者(表11)。2004年實(shí)施單病種支付方式改革以來，按單病種支付的患者的次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)了7.0%，而非單病種支付患者增長(zhǎng)了49.12%，單病種定額付費(fèi)在控制費(fèi)用過快增長(zhǎng)方面發(fā)揮了積極作用。

表11　2004—2010年鎮(zhèn)安縣單病種、非單病種支付患者平均住院費(fèi)用及增長(zhǎng)率分析

實(shí)施單病種付費(fèi)改變了參合農(nóng)民的住院服務(wù)流向，基金流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例上漲速度較慢，也有助于降低新農(nóng)合基金的風(fēng)險(xiǎn)。2006—2011年，鎮(zhèn)安和旬邑縣新農(nóng)合補(bǔ)償基金流向各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例呈現(xiàn)相似的變化趨勢(shì)，即流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例不斷減少，而流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例不斷增加。但從構(gòu)成上看，鎮(zhèn)安縣流向縣外的新農(nóng)合基金比例低于陜西省，如2011年鎮(zhèn)安和陜西省流向縣外的基金比例分別為31.66%和48.11%；2008—2010年旬邑縣新農(nóng)合基金流向縣外的比例高于陜西省水平，2011年這種趨勢(shì)逐漸扭轉(zhuǎn)，新農(nóng)合基金流向縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例增加(表12)。

表12　鎮(zhèn)安縣、旬邑及陜西省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合住院補(bǔ)償基金流向比較分析(%)

4 討論

4.1 單病種定額付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制有待完善

合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施單病種定額付費(fèi)改革的前提和基礎(chǔ)[10-11]。樣本地區(qū)在實(shí)施單病種定額付費(fèi)改革時(shí)，大多參照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年的病種費(fèi)用確定當(dāng)年該病種的定額標(biāo)準(zhǔn)；但是標(biāo)準(zhǔn)一旦確定后，以后如何調(diào)整缺乏科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。有的地區(qū)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的上漲情況和當(dāng)?shù)氐腃PI適度調(diào)整單病種定額付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，但有些病種的定額標(biāo)準(zhǔn)一旦確定，2—3年都不做調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿或消極實(shí)施單病種定額付費(fèi)改革。缺乏科學(xué)的定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制給單病種定額付費(fèi)的可持續(xù)性實(shí)施帶來挑戰(zhàn)。

4.2 單病種定額付費(fèi)有助于控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲速度，但需加強(qiáng)對(duì)供方的監(jiān)管

單病種定額付費(fèi)能否控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲主要取決于其覆蓋范圍、實(shí)施程度以及對(duì)供方的監(jiān)管措施等。從樣本地區(qū)的實(shí)施情況看，單病種定額付費(fèi)覆蓋的病種其醫(yī)療費(fèi)用增速較慢，此類疾病的醫(yī)藥費(fèi)用得到有效控制。從覆蓋范圍來看，單病種定額付費(fèi)覆蓋的病種范圍越廣，對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用的控制效果越好，鎮(zhèn)安和旬邑縣的結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。對(duì)供方的監(jiān)管措施越嚴(yán)格，規(guī)避單病種定額付費(fèi)、發(fā)生費(fèi)用轉(zhuǎn)移和編碼上移(upcoding)的概率就越低，則費(fèi)用控制效果越好[12]。但從樣本地區(qū)的實(shí)施情況看，對(duì)供方的監(jiān)管仍然有待加強(qiáng)。一方面要防止醫(yī)務(wù)人員尋找借口規(guī)避實(shí)施單病種定額付費(fèi)，另一方面要防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者，增加患者的疾病負(fù)擔(dān)。在樣本地區(qū)第一種現(xiàn)象比較常見，第二種情況也時(shí)有出現(xiàn)。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在單病種付費(fèi)管理上包贏不包虧，單病種有盈余按單病種報(bào)銷，一旦超支則巧立名目按非單病種報(bào)銷或者讓患者門診購藥繳費(fèi)，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者，加重患者的疾病負(fù)擔(dān)，與單病種付費(fèi)的初衷背道而馳。

4.3 對(duì)供方的激勵(lì)約束機(jī)制是否健全直接影響單病種定額付費(fèi)的進(jìn)程和效果

建立針對(duì)供方的合理的激勵(lì)約束機(jī)制是順利實(shí)施單病種定額付費(fèi)的重要條件。樣本地區(qū)在實(shí)施單病種定額付費(fèi)時(shí)對(duì)于供方更多地是從約束的角度出發(fā)，建立了一些懲罰機(jī)制(如超過支付標(biāo)準(zhǔn)由供方承擔(dān)等)，忽視了建立針對(duì)供方的有效激勵(lì)機(jī)制，從而導(dǎo)致激勵(lì)不足，影響了供方主動(dòng)實(shí)施單病種定額付費(fèi)改革的積極性以及單病種定額付費(fèi)對(duì)費(fèi)用控制的效果。旬邑縣的結(jié)果顯示，其涉及的病種數(shù)不斷擴(kuò)展，但實(shí)施單病種支付的人次數(shù)占新農(nóng)合住院患者比例增長(zhǎng)有限，一方面是因?yàn)椴》N定額標(biāo)準(zhǔn)的制定不夠科學(xué)，另一方面則是缺乏針對(duì)供方的激勵(lì)機(jī)制；旬邑縣醫(yī)療人員認(rèn)為單病種定額付費(fèi)改革有助于控制費(fèi)用，但實(shí)際效果并不理想，認(rèn)知和實(shí)踐的差異進(jìn)一步說明了建立健全針對(duì)供方激勵(lì)機(jī)制的必要性。

4.4 單病種定額付費(fèi)實(shí)施過程中缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的足夠重視

單病種定額付費(fèi)對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的作用日益顯現(xiàn)，但對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響問題重視不夠。質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生工作的生命線，任何支付方式改革都不能以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)[5,13]。從樣本地區(qū)的情況看，在推進(jìn)單病種定額付費(fèi)過程中，各方對(duì)于費(fèi)用控制比較重視，但對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重視不夠；因此在未來的支付方式改革中，應(yīng)更加注重費(fèi)用控制和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的平衡。

5 政策建議

一要科學(xué)制定支付標(biāo)準(zhǔn)，為順利實(shí)施單病種定額付費(fèi)改革奠定基礎(chǔ)。在測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要充分考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)指數(shù)上漲等因素，出臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)能較好地反映醫(yī)療服務(wù)的成本，只有這樣才能保證支付方式改革的可持續(xù)性。

二要建立健全針對(duì)供方的有效激勵(lì)機(jī)制。加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極實(shí)施單病種定額付費(fèi)改革，主動(dòng)控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲速度。

三要加強(qiáng)單病種定額付費(fèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響的研究。全面分析單病種定額付費(fèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可能帶來的影響，積極研究對(duì)策以防止其對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量帶來負(fù)面影響；條件成熟的地區(qū)可以探索以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種定額付費(fèi)制度，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速上漲。

四要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能力，建立健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管機(jī)制，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落實(shí)單病種定額付費(fèi)改革，防止其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和損害患者利益。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目的支持；感謝陜西省發(fā)改委于春富處長(zhǎng)和陜西省衛(wèi)生廳趙峰副處長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)提供的支持和幫助。

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