對基本醫(yī)療服務均衡發(fā)展的思考

□文/郭麗珍 孫 鶴

（云南農(nóng)業(yè)大學經(jīng)濟管理學院 云南·昆明）

一、引言

胡錦濤在十七大報告中提出了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”，以下簡稱“基本醫(yī)療服務”，這是一項重要的民生政策。目前，我國一些農(nóng)村地區(qū)，甚至部分城鎮(zhèn)地區(qū)“看病難、看病貴”問題仍然未得到有效的解決，基本醫(yī)療服務的差異十分明顯，城鄉(xiāng)的差異、各城市之間的差異、社會各階層之間的差異并沒有得到較大改善。如何縮小這種差異還是個難題，學者們對如何合理分配基本醫(yī)療服務資源有待更深入的研究。要促進基本醫(yī)療服務的均衡發(fā)展，就必須深入探討基本醫(yī)療服務的屬性，從而采取針對性強的、有效的措施。

二、我國醫(yī)療服務體制的變遷

我國醫(yī)療服務的出現(xiàn)歷史悠久。在古代，民間主要是以個人或小型的中醫(yī)私人醫(yī)館為主，是屬于私有的。近代以來到解放前，我國開始有留學生回來創(chuàng)辦診所、醫(yī)院以及西方傳教士建立的教會醫(yī)院，與傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成了一般老百姓享用的按市場機制運轉(zhuǎn)的模式。也有各級政府機構(gòu)、軍隊設立的醫(yī)院只為少數(shù)人服務。

解放初期，我國開始為城鎮(zhèn)職工建立勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度，它們與農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成了我國三大醫(yī)療保障支柱。1951年頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》，是我國首個醫(yī)療保障制度，勞保范圍內(nèi)職工的所有醫(yī)療費用中，包括診療費、住院費和藥費等，大部分都由企業(yè)負擔。到1996年，國家勞動部和全國總工會發(fā)布了《關于企業(yè)改進企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個問題的通知》，開始把一小部分醫(yī)療負擔轉(zhuǎn)移到參保職工個人身上，減輕國企的負擔，逐步完善勞保醫(yī)療制度。不同于勞保醫(yī)療，參與公費醫(yī)療的人員主要是在國家機關、黨派和各事業(yè)單位等任職或退休的人員，有專項財政撥款來支持公費醫(yī)療，包括了醫(yī)療過程中的所有費用。農(nóng)村合作醫(yī)療制度出現(xiàn)于20世紀五十年代中期，到七十年代末覆蓋了90%的農(nóng)村，俗稱“赤腳醫(yī)生”，由各地的人民公社組織，并未形成全國統(tǒng)一的模式。因此，可以享受的免費醫(yī)療項目也不相同，由于條件極其有限，一般只能開展打退燒針等簡單服務。這個時期的醫(yī)療制度曾起過積極的作用，延長了我國居民的平均壽命，大大降低了死亡率。但是，這個醫(yī)療體制也存在著許多問題，效率低下，浪費嚴重，不夠公平。比如說，覆蓋面小，在城鎮(zhèn)，少年兒童、職工家屬、非國家機關事業(yè)單位、非國企職工只能自費，經(jīng)費缺乏，每年財政把醫(yī)療經(jīng)費撥到各個單位，各個單位普遍入不敷出，只好采取一般只能在本單位的衛(wèi)生室看病開藥，外出看病住院必須獲得批準，外出買藥自費，看病找關系、走后門盛行，一些人無病看病、小病大養(yǎng)，另一些人有病得不到應有的治療，醫(yī)護人員沒有積極性，怠工普遍；在農(nóng)村由于缺乏經(jīng)費來源，醫(yī)療水平低下，“赤腳醫(yī)生”經(jīng)兩三個月培訓就上崗。改革開放以來，原有的醫(yī)療體制問題日益凸顯，國家和國企面臨的醫(yī)療費用太大，以至于無法承受，同時舊的農(nóng)村合作醫(yī)療隨著人民公社的解體而消失了。

上世紀八十年代，為解決醫(yī)療機構(gòu)財政撥款入不敷出的矛盾，各地逐漸開始實行醫(yī)院加價開藥的做法，發(fā)展至今，賣藥已經(jīng)成為公立醫(yī)院主要的經(jīng)費來源。與此同時，為解決城鄉(xiāng)醫(yī)療服務政府投入不足的困難，允許私人開辦診所、民營醫(yī)院，目前估計非公立醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員已達三四百萬人之多。1994年九江、鎮(zhèn)江開展的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險試點，標志著醫(yī)改的開始。1998年，國務院召開了“全國醫(yī)療保險制度改革工作會議”，頒布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，這次醫(yī)保的覆蓋面非常廣，大部分城鎮(zhèn)職工都參與了，并提出由政府和個人共同負擔基本醫(yī)療保險費用，但個人繳費占醫(yī)保資金的大部分。2003年《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的發(fā)布，提出了要逐步建立并覆蓋到全部農(nóng)村，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這個階段，由于受我國經(jīng)濟和醫(yī)療現(xiàn)實條件所限，城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療保障程度是很低的，無法滿足公眾所需。

為適應市場經(jīng)濟的發(fā)展、解決藥價虛高問題并進一步完善我國醫(yī)療體制，2009年國務院發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。意見中提出，到2011年投入8，500億元支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實現(xiàn)對90%城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民實行基本醫(yī)療保障制度；推行醫(yī)藥分開，規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格和政府投入來補償醫(yī)生、醫(yī)院的收入，逐步解決“看病難、看病貴”的難題。到2011年底，我國基本實現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”這一目標，城鄉(xiāng)居民覆蓋率達到了95%，但需要引起關注的是每個人享有的基本醫(yī)療服務是有差異的，縮小這個差距是我們目前需要解決的問題。

三、對基本醫(yī)療服務屬性問題的討論

經(jīng)濟學家一般認為產(chǎn)品可以分為私用品和共用品兩個類別，大多數(shù)產(chǎn)品屬于私用品，只有少數(shù)屬于共用品。華人學者周惠中指出，“有些商品或服務，一旦供應了，所有的人都能夠而且必須享受同一數(shù)量，這種商品或服務叫做共用品”。可以說，共用品是正外部性的極端情況。一般認為，共用品包括非競爭性和非排斥性兩個特征。競爭性是當一個人在消費或享受某種商品或服務時，其他人無法同時消費或享受該商品或服務；排斥性是指由于某種原因，比如需要付費等，而被拒絕消費或享受某商品或服務。國防、空氣和已公開的信息都具有非競爭性和非排斥性兩種特征，所以可認為是共用品。相對應的，私用品具有排斥性和競爭性，生活中私用品隨處可見，比如食品，想要得到該食品，需付費購買，即具有排斥性；增加一部分人買，會影響到之前消費者的購買力，即具有競爭性。應該注意的是，共用品的特征是一種由于物理的、技術的或自然的特性而確定的非排斥性和非競爭性，一旦技術上稱為可能，共用品就可以變?yōu)樗接闷?，無線電視轉(zhuǎn)變?yōu)橛邢揠娨暰褪且焕?，并非法律、政策或人為?guī)定的。同時還應注意的是，大家享用的都是同一個（批）共用品，整體性，不能分拆，比如每一艘船享用的都是同一個燈塔的照明。

陳竺指出“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”包括兩大部分：一部分是指基本醫(yī)療方面，即采用基本藥物、使用適宜技術，按照規(guī)范診療程序提供的急慢性疾病的診療、治療和康復等醫(yī)療服務；另一部分是指公共衛(wèi)生服務范圍，包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督等12個領域。本文主要是希望通過正確認識基本醫(yī)療服務的屬性，促進基本醫(yī)療服務的均衡發(fā)展。基本醫(yī)療服務的經(jīng)濟屬性界定是有爭議的。一直以來，人們從觀念里認為基本醫(yī)療服務是共用品或準共用品，一些學者也認為是如此，但是有些學者認為基本醫(yī)療服務并不符合共用品的特征?；踞t(yī)療服務重要的特征之一是由政府供給的，這個特征也是造成對基本醫(yī)療服務屬性有爭議的最重要原因。共用品私人供給的有限性，使人們誤認為共用品通常是由政府來提供的。但事實上，并不是所有共用品都是由政府提供的。例如，燈塔通常由船主協(xié)會建造，一只船和其他船只從燈光下通過是不具有競爭性的，同時對其他船只收該項費用也不現(xiàn)實，所以燈塔具備了共用品的特征。更重要的是，即使是政府提供的產(chǎn)品，也并非都是共用品。政府提供的醫(yī)療服務資源是稀缺的，這種人一年可以享受5千元，那種人可以享受5萬元，高檔次的醫(yī)院、醫(yī)生、設備、藥品不是每個人都能享受的，服務質(zhì)量、數(shù)量都不一樣，競爭性、排斥性到處都是，這怎么會是一個共用品呢？即便是每人每年享受同樣金額，但每個人在不同的地方、不同的醫(yī)院、面對不同的醫(yī)生，即所享受的醫(yī)療服務是可拆分的，不是共用品。

政府決定對全國城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務，每人都有權(quán)利享受一份，似乎既有非競爭性又有非排斥性，但據(jù)此我們并不能得出基本醫(yī)療服務是共用品的結(jié)論。因為從理論上分析，對任何一種產(chǎn)品，法律都可以賦予此種規(guī)定，該產(chǎn)品都會具有這兩種性質(zhì)。任何一種產(chǎn)品只要政府愿意都可以規(guī)定它成為共用品，這在邏輯上顯然是荒謬的。有人把法律或者政府規(guī)定而具有某種非競爭性和非排斥性特征的產(chǎn)品定義為法定共用品?；踞t(yī)療服務本質(zhì)上也是一種私用品，本來應由市場來提供。但是，人們普遍認為救死扶傷、扶弱濟貧是一個必須堅守的道德底線，那么，政府不得不承擔起提供基本醫(yī)療服務的責任來。由此說，基本醫(yī)療服務應是一種政府提供的社會福利產(chǎn)品，即社會公益品。

對于享有基本醫(yī)療服務的人群來說，人人都有得到該服務的權(quán)利。但是醫(yī)生水平的高低、醫(yī)療設備的先進與否、健全與否、藥品效能高低等因素，常常導致其中的每個人享有的權(quán)利并不是同等的，有時差異很大，不管是誰都希望用先進的醫(yī)療設備檢查、由高素質(zhì)的醫(yī)生使用高效能的藥品治療。由于資源的稀缺性，義務教育受到學校硬件設施配套的不同以及教師水平、素質(zhì)高低的不一致，有高低教育質(zhì)量的區(qū)別，只能追求均等和公平。同樣，基本醫(yī)療服務只能追求均等、公平。

四、基本結(jié)論與建議

醫(yī)療服務在歷史上是私用品，在民間靠市場機制運轉(zhuǎn)。建國至1978年，試圖把醫(yī)療服務改造成政府提供，取得了一些積極的成果，但也存在著許多問題。改革開放以來，醫(yī)療體制也發(fā)生了巨大變化，健康衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大成就，不過也帶來了一些新問題。從商品的屬性看，醫(yī)療服務應該是私用品；不過，從人道主義和救死扶傷的道德觀念出發(fā)，政府可以考慮提供基本醫(yī)療服務，由于資源的稀缺性，專項的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務還是應該走市場的道路。政府提供的基本醫(yī)療服務必須遵守公平原則，走均衡發(fā)展之路。

隨著中國特色社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，我國包括基本醫(yī)療服務在內(nèi)的醫(yī)療保障體系建設已經(jīng)取得了重要進展，特別是從2009年到2012年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步覆蓋全國，很多農(nóng)村已經(jīng)建立了新農(nóng)村合作醫(yī)療制度。但是，各種客觀和主觀的因素導致不同的人群享受的基本醫(yī)療服務待遇差異仍然很大，人人都得到高級別的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務不現(xiàn)實?；踞t(yī)療服務要追求均衡發(fā)展，首先要確保政府的投入盡量去滿足每個人享有公平的基本醫(yī)療服務，以下幾點意見是針對基本醫(yī)療服務的不均衡提出的：

1、政府對城鄉(xiāng)、不同地域、不同人群基本醫(yī)療服務的投入應逐步實現(xiàn)均等化。當前，政府應將更多的醫(yī)療專款投入在基本醫(yī)療服務相對落后的中西部以及農(nóng)村地區(qū)，盡量減少區(qū)域間的差距。

2、加大政府對基本醫(yī)療服務的投入。政府的基本醫(yī)療資金投入要向農(nóng)村傾斜，加大資金支持力度，把經(jīng)費落實到主要承擔基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的基層衛(wèi)生院、診所、基層醫(yī)院。

3、進一步支持民營醫(yī)院發(fā)展。民營醫(yī)院在近幾年才顯露頭角，但是目前我國的民營醫(yī)院規(guī)模仍然很小，影響力不夠。

4、加大公立醫(yī)院的改革力度。承擔基本醫(yī)療服務的基層公立醫(yī)院，要落實人員、編制，保障足額的財政資金投入。高層次、?？频墓⑨t(yī)院，可以考慮進一步擴權(quán)開放、獨立自主經(jīng)營，鼓勵它們發(fā)展醫(yī)院集團，鼓勵實施股份制改造，在人事、服務定價、基本設施建設、設備購買等各個方面進一步放開，鼓勵它們之間的競爭，這也有利于促進醫(yī)療科技的較快發(fā)展。

5、建好管好醫(yī)療保障制度，醫(yī)療保障的目的是扶貧濟弱，必須充分促進它的平等、互惠、扶助貧弱的功能。

6、培養(yǎng)一批高素質(zhì)的醫(yī)務人員以及一支優(yōu)秀的醫(yī)護工作隊伍。優(yōu)秀的人才并不只是需要擁有豐富的醫(yī)學知識，更需要有良好的職業(yè)道德，這個職業(yè)關乎著人們的生命安全，職業(yè)道德的重要性不言而喻。

健康醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展關系著人們生命安全和健康的問題，基本醫(yī)療服務是滿足人們最基本的防病治病的要求，較快地促進基本醫(yī)療服務均衡發(fā)展是建設中國特設社會主義社會的基本要求。

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