【解讀大病醫(yī)保新政與商業(yè)重疾險(xiǎn)有何異同】

【解讀大病醫(yī)保新政與商業(yè)重疾險(xiǎn)有何異同】

2012年8月30日，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》出臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。《意見》表示，目前人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。因此有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。據(jù)悉，大病保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來承辦。

一、 大病醫(yī)保新政與商業(yè)重疾險(xiǎn)的區(qū)別與聯(lián)系

（一）區(qū)別 。

1．保險(xiǎn)屬性不同：“大病醫(yī)保新政”是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，目的是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題，屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，具有保障性，不以盈利為目的。而商業(yè)重疾險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)范疇，是社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

2．保障對(duì)象不同：《意見》中明確指出，“大病醫(yī)?！北Ｕ蠈?duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。而商業(yè)重疾險(xiǎn)的對(duì)象是自然人，自愿投保，只要投保人及被保險(xiǎn)人符合保險(xiǎn)公司的規(guī)定，并愿意履行合同條款即可。

3．保障內(nèi)容不同：“大病醫(yī)保”的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提供基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，“大病醫(yī)?！敝饕趨⒈＃ê希┤嘶即蟛“l(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。而商業(yè)重疾險(xiǎn)是按照商業(yè)保險(xiǎn)公司條款約定，被保險(xiǎn)人罹患合同約定的重大疾病病種后即可申請(qǐng)賠付。

4．繳費(fèi)方式不同：《意見》中明確指出，“大病醫(yī)?！彼栀Y金，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃撥，原則上不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。而商業(yè)重疾險(xiǎn)完全是由投保個(gè)人負(fù)擔(dān)。

5．賠付條件不同：“大病醫(yī)?！眻?bào)銷前提是參保人產(chǎn)生了實(shí)際住院花銷且發(fā)生了高額醫(yī)療費(fèi)用才能報(bào)銷。而商業(yè)重疾險(xiǎn)是等待期后被保險(xiǎn)人患條款約定的重大疾病后，憑相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料即可申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金。

（二）聯(lián)系 。

1．都具有保險(xiǎn)保障功能：不管是“大病醫(yī)?！保€是商業(yè)重疾險(xiǎn)，都是被保險(xiǎn)人遇到風(fēng)險(xiǎn)后能夠獲得一定的補(bǔ)償，因而都是為保險(xiǎn)群體服務(wù)的，都力圖保障被保險(xiǎn)人免受風(fēng)險(xiǎn)連累。

2．二者相輔相成：“大病醫(yī)?！迸c商業(yè)重疾險(xiǎn)的功能相輔相成，社會(huì)保險(xiǎn)抵御風(fēng)險(xiǎn)的功能是基本的，商業(yè)重疾險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)起到輔助的、補(bǔ)充的作用。

二、對(duì)于購買了商業(yè)重疾險(xiǎn)的消費(fèi)者而言，所患疾病若符合大病醫(yī)保的條件，在費(fèi)用報(bào)銷等方面是否會(huì)有沖突？應(yīng)怎樣實(shí)施

（一）不沖突。商業(yè)重疾險(xiǎn)是按照條款約定被保險(xiǎn)人罹患合同約定的重大疾病病種后即可進(jìn)行賠付，而“大病醫(yī)保”是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，所以不會(huì)產(chǎn)生沖突。

（二）“大病醫(yī)?！笔歉鶕?jù)參保人住院實(shí)際花費(fèi)的高額費(fèi)用進(jìn)行的二次報(bào)銷，申請(qǐng)賠付時(shí)需提供相關(guān)住院材料及發(fā)票；商業(yè)重疾險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí)只需提供被保險(xiǎn)人罹患重大疾病的醫(yī)學(xué)證明材料，而不需要住院相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票。

三、預(yù)計(jì)大病醫(yī)保制度實(shí)施后，是否會(huì)對(duì)商業(yè)重疾險(xiǎn)造成沖擊

由于“大病醫(yī)?！笔恰百M(fèi)用補(bǔ)償型”保險(xiǎn)，而商業(yè)重疾險(xiǎn)屬于定額給付型險(xiǎn)種，所以不會(huì)有任何沖擊，而且國(guó)家推出“大病醫(yī)?！?，力求解決因病致貧，警示了人民群眾疾病給個(gè)人、家庭帶來的災(zāi)害，提高了人民群眾的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，更加有助于商業(yè)保險(xiǎn)的開展。

四、目前，比較具有代表性的商業(yè)重疾險(xiǎn)品類有哪些

目前市場(chǎng)上商業(yè)重疾險(xiǎn)種類繁多，各家保險(xiǎn)公司均有各自的重疾險(xiǎn)種，但同質(zhì)化程度很高，整體來看：

（一）從保障期限來講：商業(yè)重疾險(xiǎn)可以分為定期（短期、長(zhǎng)期）及終身重疾險(xiǎn)。

（二）從保障病種來講：最早的重疾產(chǎn)品保障的病種較少，目前市場(chǎng)上在售的重疾產(chǎn)品病種已增加到數(shù)十種。按照保監(jiān)會(huì)相關(guān)要求保險(xiǎn)公司的重疾產(chǎn)品必須涵蓋25種重大疾病，各家保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)產(chǎn)品會(huì)在此基礎(chǔ)上增加重大疾病的種類，安邦保險(xiǎn)的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品涵蓋了42種重大疾病。另外，還有專門針對(duì)女性的重疾產(chǎn)品。

五、消費(fèi)者應(yīng)如何選擇適合的重疾產(chǎn)品

對(duì)消費(fèi)者而言，如果要想購買商業(yè)重疾險(xiǎn)種需考慮如下幾點(diǎn)：首先，選擇的保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)口碑是否優(yōu)秀；其次，理賠時(shí)效是否快捷、理賠是否能全國(guó)通賠。有些消費(fèi)者可能認(rèn)為保險(xiǎn)公司存在惜賠、不賠等情況，其實(shí)這些都是誤解，不論是大公司還是小公司，客戶一旦購買了商業(yè)保險(xiǎn)其實(shí)就是與保險(xiǎn)公司簽署了一份合同，此合同的任何條款都是具有法律效力的。一旦保險(xiǎn)責(zé)任發(fā)生，都會(huì)按條款約定進(jìn)行審核判定，所以在購買保險(xiǎn)之前必須要弄清楚您購買此保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，也就是您享有的保障。就險(xiǎn)種和費(fèi)用而言，其實(shí)各家公司險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任都比較雷同，所以價(jià)格也不會(huì)相差太多。

（和諧健康保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司李繼軍）