“超醫(yī)保不賠”條款的認(rèn)定
——以機動車商業(yè)三者險合同糾紛案件的司法裁判為視角

潘云波 王益平

（上海市第二中級人民法院，上海 200070）

●司法實務(wù)

“超醫(yī)保不賠”條款的認(rèn)定
——以機動車商業(yè)三者險合同糾紛案件的司法裁判為視角

潘云波 王益平

（上海市第二中級人民法院，上海 200070）

“超醫(yī)保不賠”條款是機動車商業(yè)保險合同糾紛中保險人與被保險人爭議較大的問題之一，其效力認(rèn)定在司法實踐中尺度不一。本文從該條款的法律屬性探究著手，論證了其免責(zé)條款的法律性質(zhì)，提出了該條款的提示及明確說明義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)，并從條款效力的不同認(rèn)定結(jié)果闡述了司法裁量的原則和尺度。

超醫(yī)保不賠；免責(zé)條款；司法裁判

一、“超醫(yī)保不賠”條款法律效力認(rèn)定的困惑

（一）問題的提出

對“超醫(yī)保不賠”條款的爭議，是一個在機動車商業(yè)三者險理賠糾紛案件中多發(fā)并訟爭較為激烈的問題，也是保險消費者投訴的熱點。所謂的“超醫(yī)保不賠”條款，是指在機動車商業(yè)三者險中的一條理賠條款，該條款內(nèi)容為：“保險事故發(fā)生后，保險人按照國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險合同的規(guī)定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”。值得注意的是，該條款設(shè)置于保險合同的“理賠處理”章節(jié)，并沒有放置于“除外或免責(zé)條款”章節(jié)中。

當(dāng)被保險人因交通事故向受害人支付醫(yī)療費用后要求保險公司理賠時，保險公司則以三者險賠付條款中的“國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)”為由只同意在醫(yī)保范圍內(nèi)理賠，認(rèn)為：在被保險人賠付給傷者醫(yī)藥費用中，醫(yī)保部分可以得到理賠，分類自負(fù)和自費部分不能得到理賠，進口用藥和器材當(dāng)然不能理賠。而投保人和被保險人不能接受保險公司的上述觀點和理由，認(rèn)為保險公司存在合同欺詐、未盡提示說明義務(wù)，則該條款無效。

保險公司拒絕對超過“國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)”的醫(yī)療費用進行賠償是否具有法律、合同的依據(jù)？這就涉及到對“超醫(yī)保不賠”條款如何進行法律效力的認(rèn)定。

（二）觀點爭鳴

由于法律界對該條款的性質(zhì)和效力尚未形成共識，造成在審理該類型案件中存在執(zhí)法思路和裁判尺度的不確定和不統(tǒng)一等問題。對于該條款如何認(rèn)定，審判實踐中至少存在三種觀點：一種觀點認(rèn)為，三者險中關(guān)于國家基本醫(yī)療保險理賠范圍的約定僅是對理賠范圍進行了界定，未免除保險人的責(zé)任，該條款有效。保險人若已在保單上提醒投保人閱讀，已盡提示、告知義務(wù)，因此有權(quán)對超出基本醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用不予理賠。另一種觀點認(rèn)為：該條款效力的認(rèn)定應(yīng)按照保險法第17條的規(guī)定進行審查，若保險合同雙方當(dāng)事人無爭議則該條款有效，有爭議須審查保險人是否履行了提示及明確說明的法定義務(wù),無提示或說明則該條款不生效，法律后果是保險人應(yīng)在保險金額范圍內(nèi)賠付全部醫(yī)療費用。第三種觀點認(rèn)為：需要考慮個案實際情況酌定，即便該條款認(rèn)定為無效，從公平合理角度考慮，也不宜全部賠付，而是對分類自負(fù)和自費部分醫(yī)療費用在適當(dāng)打折的基礎(chǔ)上進行賠付。

上述觀點可以歸納為兩類：絕對有效論和附條件生效論。對于絕對有效論，將“超醫(yī)保不賠”條款定性為保險一般、普通條款，保險人無須履行明確說明義務(wù)。對于附條件生效論，以“超醫(yī)保不賠”條款定性為免責(zé)、限責(zé)條款作為立論基礎(chǔ)，須審查保險人是否盡到提示及明確說明義務(wù)，在此基礎(chǔ)上若認(rèn)定為條款無效，在理賠金額上又可分為全部賠付的觀點和部分賠付的觀點。

從司法實踐的各種觀點來看，“超醫(yī)保不賠”條款的裁斷關(guān)鍵在于三個方面：一是如何定性，即該條款的法律性質(zhì)是一般普通條款抑或免責(zé)、限責(zé)條款；二是是否生效，即該條款是否以保險人履行提示及明確說明義務(wù)為生效要件；三是裁量尺度，即如何裁量才能對保險人與被保險人的利益分配進行最優(yōu)化配置。

二、“超醫(yī)保不賠”條款的法律定性

（一）免責(zé)條款的界定

1.免責(zé)條款認(rèn)定的各種觀點

所謂免責(zé)（限責(zé)）條款，源于《合同法》第39條以及最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國合同法》若干問題的解釋（二）中關(guān)于提供格式條款一方“免除或限制其責(zé)任”的表述。在保險法的語境下，《保險法》第17條將免責(zé)（限責(zé)）條款概括地表述為“保險合同中免除保險人責(zé)任的條款?！崩碚摵蛯崉?wù)界對免責(zé)（限責(zé)）條款大致有三種理解：一種理解認(rèn)為凡是保險人限制自身承保風(fēng)險與賠償責(zé)任范圍、賠償限額的都屬于免責(zé)條款。另一種理解認(rèn)為免責(zé)條款通常僅指在保險條款中以“責(zé)任免除”或“免責(zé)條款”名義出現(xiàn)的條款。第三種理解認(rèn)為，免責(zé)條款是指保險合同中載明的保險人不負(fù)責(zé)賠償或者給付保險金責(zé)任的條款。該條款不僅指保險合同中“責(zé)任免除”中的條款，還包括散落于各章節(jié)的限制責(zé)任或免除責(zé)任的條款。①齊瑞宗、肖志立：《美國保險法律與實務(wù)》，法律出版社2005年版，第175-177頁；奚曉明：《中華人民共和國保險法條文理解與適用》，中國法制出版社2010年版，第104頁；奚曉明：《最高人民法院商事審判裁判規(guī)范與案例指導(dǎo)（2010年卷）》，法律出版社2010年版，第444頁。

作為形容詞，表示數(shù)量小，有比原來的數(shù)目有所減少，數(shù)量上不足之意；作為動詞，表示不足的幅度、欠、丟、遺失；作為副詞，表暫時、稍微。

2.免責(zé)條款的識別標(biāo)準(zhǔn)

筆者認(rèn)為，第一種理解過于寬泛，依其觀點，保險金額、保險期限、免賠額（率）等都將納入免責(zé)條款，明顯擴大了免責(zé)條款的適用范圍，與《合同法》及《保險法》規(guī)制格式免責(zé)條款的立法旨意不符。第二種理解又過于機械地限縮了免責(zé)條款的適用范圍，對未列入“責(zé)任免除”、“除外責(zé)任”章節(jié)但確有免除或限制保險人責(zé)任的格式條款缺乏應(yīng)有的關(guān)切。第三種觀點較為折中，在保守與激進之間有所平衡，也客觀反映了在保險糾紛中免責(zé)條款爭議的多發(fā)、易發(fā)情形，可以代表目前司法實踐中的多數(shù)觀點。

筆者認(rèn)為，對于何謂“免責(zé)條款”，難以下一個周全而準(zhǔn)確的定義。我們可以從法律對免責(zé)條款效力規(guī)制的立法旨意以及保險實務(wù)中免責(zé)條款的設(shè)定原因來識別和界定免責(zé)條款的“蹤跡”，以此作為區(qū)分一般條款與免責(zé)條款的標(biāo)準(zhǔn)：一是法定免責(zé)條款。該類條款源于《保險法》及其他相關(guān)法律法規(guī)的明文規(guī)定，例如《保險法》第16條、第21條、第27條等規(guī)定。二是約定免責(zé)條款。主要包括與承保風(fēng)險相違背可免責(zé)、基于被保險人故意或重大過失行為而免責(zé)、與其他險種相區(qū)分而免責(zé)、保險人限制自身風(fēng)險考慮而限免責(zé)等。

（二）“超醫(yī)保不賠”條款法律性質(zhì)的解析

1.司法實踐對“超醫(yī)保不賠”條款的認(rèn)定趨勢

在司法實踐中，對“超醫(yī)保不賠”條款的認(rèn)定有跡可尋。在黃向東與中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司責(zé)任保險合同糾紛案中，①參見二審：（2012）滬二中民六（商）終字第91號、一審：（2012）寶民二（商）初字第186號，責(zé)任保險合同糾紛民事判決書。一審法院認(rèn)為：“凡在內(nèi)容具有免除保險公司責(zé)任或排除投保人合法權(quán)利的含義及作用的條款或約定，都屬于責(zé)任免除條款范疇。系爭“超醫(yī)保不賠”條款雖未明確列于責(zé)任免除章節(jié)，但從其文義及作用來看，對保險公司在賠償限額內(nèi)的責(zé)任又進行了限定，即保險公司對國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費用不予賠付，該條款應(yīng)當(dāng)屬于限制保險公司賠償責(zé)任的責(zé)任免除條款范疇……”。該案二審法院對此問題進一步認(rèn)為：“系爭合同條款為保險公司擬定的涉及醫(yī)療費用賠付標(biāo)準(zhǔn)的格式條款。該格式條款免除了上訴人作為保險公司承擔(dān)的非國家基本醫(yī)療保險范圍醫(yī)療費的賠付義務(wù)，限制了被保險人可獲得理賠的醫(yī)療費用范圍，應(yīng)認(rèn)定為部分免除保險公司責(zé)任的條款?！庇绕渲档米⒁獾氖?，在極具權(quán)威性的最高人民法院公報中，以案例的形式公布的一起保險合同糾紛案，該案審理法院將“醫(yī)保外用藥不予理賠條款”即本文所討論的“超醫(yī)保不賠”條款同樣認(rèn)定為部分免除保險人責(zé)任的條款。②《中華人民共和國最高人民法院公報》，2011年第3期（總第173期），第46-48頁?？梢?，認(rèn)定“超醫(yī)保不賠”條款系免責(zé)條款已成司法趨勢。

2.“超醫(yī)保不賠”條款應(yīng)屬免責(zé)條款

“超醫(yī)保不賠”條款，保險人認(rèn)為該條款的含義為“醫(yī)保部分賠、分類自負(fù)和自費部分不賠”。這是對保險人在三者險中保險責(zé)任范圍的實質(zhì)性限定，應(yīng)當(dāng)屬于免責(zé)條款。該條款形式上以“國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)”作為向被保險人理賠因道路交通事故賠償傷者救治費用的標(biāo)準(zhǔn)，實則以劃定醫(yī)療賠付標(biāo)準(zhǔn)的方式再次限定了被保險人對傷者在商業(yè)三者險范圍內(nèi)的賠付金額。之所以說是“再次”，因為商業(yè)三者險已經(jīng)根據(jù)保險金額的約定限定了承擔(dān)賠償責(zé)任的上限，其又通過“國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)”限定傷者用藥范圍、規(guī)格和價格水平，意在防范過度用藥的道德風(fēng)險以及減輕理賠成本。因此，該“超醫(yī)保不賠”條款可歸于上文提及的“保險人限制自身風(fēng)險考慮而限免責(zé)”的情形，屬于保險人在格式合同中約定的對屬于承保風(fēng)險范圍內(nèi)發(fā)生的保險事故免除或限制自身賠償責(zé)任的條款，即可定性為保險法意義上的免責(zé)條款。

三、“超醫(yī)保不賠”條款的提示及明確說明

（一）提示及明確說明義務(wù)的法律意義

《保險法》第17條第2款規(guī)定：對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。該法條就免責(zé)條款賦予保險人兩個層面的義務(wù)要求：第一個層面是“提示注意”，即“醒示義務(wù)”，其立法旨意在于保障投保人、被保險人的信息知情權(quán)，對免責(zé)條款能夠引起應(yīng)有的注意和感知；第二個層面是“明確說明”，即“醒意義務(wù)”，蓋因保險契約中之免責(zé)條款大都專業(yè)性極強，具有特定的內(nèi)涵和外延，非經(jīng)明確解說，或致投保人或被保險人忽略免責(zé)條款，或雖有注意亦因知識之短缺而難以準(zhǔn)確領(lǐng)會其意。①于海純：《保險人說明義務(wù)之涵義與規(guī)范屬性辨析》，《保險研究》2009年第11期。

2.免責(zé)條款提示及明確說明義務(wù)的法理分析

免責(zé)條款的提示及明確說明義務(wù)作為保險人的法定義務(wù)，主要源于保險法理論上的兩個基本原則：一是最大誠信原則。該原則最早在英國1906年制定的《海上保險法》中以成文法的形式予以規(guī)定，即“海上保險合同是在最大誠信基礎(chǔ)之上建立的契約，任何一方不遵守最大誠信，另一方可以解除合同?！弊畲笳\信原則對各國保險立法產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。在這一原則的引領(lǐng)下，保險人與投保人在提供締約信息方面需分別承擔(dān)能夠體現(xiàn)出保險合同性質(zhì)要求的、出自內(nèi)在最大善意特征的說明和告知義務(wù)。明確說明義務(wù)就是這一理論在保險人免責(zé)領(lǐng)域延展適用的必然邏輯。②楊茂：《完善我國保險人明確說明義務(wù)的法律思考》，《現(xiàn)代法學(xué)》2012年第2期。二是保護投保人和被保險人利益原則。保險合同的格式化和附和性特點，體現(xiàn)了保險人為追求自身利益最大化并盡可能地降低風(fēng)險的經(jīng)營原則，這就容易造成交易雙方的契約地位失衡，保險人相對而言處于優(yōu)勢締約地位。此外，由于保險產(chǎn)品種類繁多、設(shè)計復(fù)雜、專業(yè)性強，保險條款中包含大量的保險專業(yè)術(shù)語，從保險業(yè)的實際情況看，對產(chǎn)品進行失實宣傳和介紹、片面夸大新型產(chǎn)品收益、回避說明免責(zé)條款、引誘客戶購買不適合的產(chǎn)品等“銷售誤導(dǎo)”現(xiàn)象已成為保險業(yè)痼疾之一。③涂東陽、錢敏：《我國保險消費者權(quán)益保護的幾點思考》，《中國保險報》2012年2月16日。因此，課以保險人提示及明確說明義務(wù)為手段，目的是矯正保險合同締約過程中雙方當(dāng)事人之間的信息不對稱，實現(xiàn)保險締約公平。

（二）“超醫(yī)保不賠”條款的提示及明確說明標(biāo)準(zhǔn)

超醫(yī)保范圍不賠的保險條款，實際上部分免除了保險人的賠付責(zé)任，屬于保險人制定的限制責(zé)任性質(zhì)的格式條款，應(yīng)依《保險法》第17條的規(guī)定向投保人做出足以引起注意的提示和履行明確說明義務(wù)。筆者認(rèn)為，保險合同是最大誠信合同，保險公司在保險合同的締約地位中處于優(yōu)勢，明確保險公司對免責(zé)條款的提示和說明義務(wù)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，有利于在保護投保人合法權(quán)益的同時規(guī)范保險公司的保險營銷行為，但過于苛刻的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)則無疑會人為地破壞保險合同的交易慣例和規(guī)則，增大保險合同的締約成本，不僅不利于保護投保人的合法權(quán)益，規(guī)范保險公司的保險行為，反而會導(dǎo)致不可預(yù)知的道德風(fēng)險以及對保險行業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展造成負(fù)面影響。

1.提示標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于“提示”的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)以醒目的方式提示投保人進行閱讀，形式包括兩步，缺一不可：一是應(yīng)在投保單、保險單的“注意事項”或“投保須知”部分，以加大、加黑字體或彩色顏色提醒投保人仔細(xì)閱讀保險條款及其中的免責(zé)條款。二是將保險條款中的“超醫(yī)保不賠”條款以加大、加黑的字體印刷或采用不同的顏色與一般條款相區(qū)別。此外，筆者還認(rèn)為，針對某些特殊的投保人、被保險人適用特殊的提示注意方法。如老、弱、病、殘或文盲、半文盲的投保人或被保險人，保險人必須明確向這些特殊的群體采取特別提示注意義務(wù)，與對于通常人采用的提示注意義務(wù)程度相區(qū)別，以利他們完全理解該條款。

2.明確說明標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于明確說明的標(biāo)準(zhǔn)。《保險法》第17條并未對保險人履行提示及明確說明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定。最高法院研究室關(guān)于對《保險法》第17條規(guī)定的“明確說明”應(yīng)如何理解的答復(fù)中稱：“這里規(guī)定的‘明確說明’，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險單上提示注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果?！倍谧罡叻ㄔ好袷峦ゾ帉懙摹渡嫱馍淌潞Ｊ聦徟袑崉?wù)問題解答（一）》中就海上保險合同所持的觀點則是，“保險人在其向被保險人提供的保險單中聲明的保險條款和免除責(zé)任條款，一經(jīng)投保人簽字確認(rèn)，視為保險人履行特別告知義務(wù)?！雹賲菓c寶、孟祥剛：《金融糾紛裁判標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》，人民法院出版社2009年版，第277頁。由此來看，明確說明的履行標(biāo)準(zhǔn)尚未形成一致性意見，這在一定程度上也造成各地法院在這一問題上的適法不統(tǒng)一現(xiàn)象。盡管如此，北京、江蘇、浙江、廣東、重慶等地高院相繼出臺了涉及保險條款明確說明義務(wù)履行標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)法意見。例如，某地高院認(rèn)為，投保人對保險人已履行了明確說明義務(wù)簽字或者蓋章認(rèn)可的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了明確說明義務(wù)；另有高院認(rèn)為，投保人或被保險人以書面明示知悉條款內(nèi)容的，應(yīng)認(rèn)定保險人履行了責(zé)任免除條款的說明義務(wù)。②參見北京、浙江、江蘇、、廣東、重慶等地方高級法院出臺的關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見、會議紀(jì)要等文件。

筆者結(jié)合各地法院在該問題上的審判實踐以及執(zhí)法統(tǒng)一上的有益探索，對明確說明義務(wù)的履行現(xiàn)實狀況、改善的可操作性以及平衡保險締約雙方合法利益進行綜合考量，認(rèn)為明確說明的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)從形式和實質(zhì)兩個層面予以界定。在形式標(biāo)準(zhǔn)層面，投保人或被保險人在相關(guān)保險合同文書上對保險人以口頭或書面形式履行了免責(zé)條款明確說明義務(wù)或已知悉免責(zé)條款的含義、內(nèi)容以及法律后果予以簽字或蓋章認(rèn)可的，即應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了明確說明義務(wù)。例如，保險人應(yīng)當(dāng)提示投保人在投保單“責(zé)任免除特別提示”下手書：“經(jīng)保險人明確說明，本人已了解責(zé)任免除條款的內(nèi)容”并簽名；或者，投保人已在保險人提供的單獨的關(guān)于免責(zé)條款說明解釋材料上簽字確認(rèn)。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務(wù)的除外。在實質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)層面，應(yīng)確立“一般普通人標(biāo)準(zhǔn)”，即保險人對免責(zé)條款的說明程度應(yīng)以通俗易懂的方式讓一般普通人能夠理解說明的內(nèi)容，對國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的性質(zhì)、醫(yī)保自負(fù)部分、非醫(yī)保用藥、自費部分是否納入理賠范圍進行明確解釋說明。對于“國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)”，建議將其列為專業(yè)術(shù)語范疇，在條款附則部分應(yīng)清晰解釋界定“國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)”的性質(zhì)、內(nèi)容，醫(yī)保和非醫(yī)保用藥在理賠上的區(qū)別。從舉證責(zé)任角度講，保險人對是否履行了明確說明義務(wù)應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任。

四、“超醫(yī)保不賠”條款的司法矯正

（一）“超醫(yī)保不賠”條款有效的司法處理

如果保險人對“超醫(yī)保不賠”條款履行了提示及明確說明義務(wù)，該條款不生效力的法律障礙得以排除，則該條款對保險人和被保險人具有約束力。在這種情況下，保險人有權(quán)對超過國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用拒絕理賠。值得注意的是，對于國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的范圍，一些保險公司認(rèn)識上有偏差。例如有保險公司認(rèn)為“屬于基本醫(yī)療保險范圍的治療項目所發(fā)生的費用中，若基本醫(yī)療保險設(shè)定了支付最高限額，則超過該限額的費用不屬于醫(yī)療保險范圍，有權(quán)不予理賠”；還有保險公司認(rèn)為“醫(yī)藥費分類自負(fù)部分不屬于國家基本醫(yī)療保險范圍，對分類自負(fù)醫(yī)療費用不予理賠?！苯Y(jié)合我國基本醫(yī)療保險制度的運行實際，司法實踐對上述問題都已有了較為明確的態(tài)度，即對基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)范圍，系針對特定的治療項目而言，包括藥物、醫(yī)療材料或醫(yī)療項目等，不應(yīng)理解為該特定治療項目所發(fā)生費用中，部分金額屬于醫(yī)保范圍可予理賠，而其余部分被排除在醫(yī)保范圍之外。③參見（2012）滬一中民六（商）終字第26號財產(chǎn)保險合同糾紛案民事判決書。至于醫(yī)藥費的分類自負(fù)部分，所謂分類自負(fù)，是指基本醫(yī)療保險支付部分費用（簡稱分類自付）項目中，先有參保人員個人按規(guī)定比例或差額進行現(xiàn)金自付的費用。該費用系國家基本醫(yī)療保險制度在實施過程中對醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)比例的具體規(guī)定，不屬于自費性質(zhì)，并未超出國家基本醫(yī)療保險范圍。

（二）“超醫(yī)保不賠”條款不生效力的司法處理

“超醫(yī)保不賠”條款不生效的法律后果是保險人不能據(jù)此拒絕賠償被保險人對第三人傷害產(chǎn)生的非醫(yī)保醫(yī)療費用。但并不因此可直接得出保險人對被保險人賠付給傷者的所有醫(yī)療費用全部理賠的結(jié)論，還需要審查是否涉及不計免賠等其他有效免責(zé)條款所約定的責(zé)任免除情況。除此之外，筆者認(rèn)為，需要從防范保險道德風(fēng)險和保險消費者權(quán)益保護這兩個角度行使自由裁量權(quán)，綜合考慮和認(rèn)定醫(yī)療費用的理賠范圍。

在防范保險道德風(fēng)險方面，對于保險人經(jīng)?？罐q的惡意用藥、濫用藥物及過度醫(yī)療等事由要作必要的司法審查。目的在于防范惡意騙保等不當(dāng)行為所產(chǎn)生的道德風(fēng)險，促進節(jié)約社會資源、引導(dǎo)被保險人積極減損、公平合理地分擔(dān)風(fēng)險。當(dāng)然，在惡意用藥、濫用藥物和過度醫(yī)療的評判標(biāo)準(zhǔn)上，既涉及醫(yī)療專業(yè)技術(shù)問題，也涉及對被保險人和傷者主觀過錯認(rèn)定問題。值得一提的是，急救以及事后恢復(fù)性醫(yī)治中超醫(yī)保用藥、自費用藥、采用進口藥物和器材等行為，并不能當(dāng)然得出惡意用藥、濫用藥物和過度醫(yī)療的結(jié)論，如果使用了醫(yī)保范圍外的藥品和治療方式，而醫(yī)保范圍中有同種類或同功能的藥品和診療方法，則應(yīng)按照醫(yī)保范圍的價格標(biāo)準(zhǔn)予以賠付。因此，須結(jié)合具體案件中傷者的救治經(jīng)過、醫(yī)院診療記錄等事實材料加以綜合分析和認(rèn)定，不能“一刀切”。而保險公司應(yīng)對惡意用藥、濫用藥物和過度醫(yī)療的抗辯理由承擔(dān)舉證責(zé)任。

在保險消費者權(quán)益保護方面， 筆者認(rèn)為，超醫(yī)保用藥需考察其現(xiàn)實合理性。其一，交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容相對于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展均相對滯后，一些新藥不一定納入醫(yī)保用藥范圍，一些治療必需藥品不屬醫(yī)保用藥范圍，第三人在因保險事故而受傷就醫(yī)時，如果沒有專業(yè)人員的指導(dǎo)，即便在主觀上愿意，客觀上也很難僅在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)用藥。其二，治療疾病需用何種藥物、采用何種治療方法，是由醫(yī)生根據(jù)傷者病情決定，非傷者及被保險人所能控制。因此，如果醫(yī)療機構(gòu)在傷者治療中確需使用超出醫(yī)保范圍的藥品而不用，明顯不利于傷者的治療，違反以人為本、救死扶傷的理念，也有違被保險人對保險理賠的合理期待。

（責(zé)任編輯：王建民）

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1674-9502(2013)01-128-06

上海市第二中級人民法院

2012-11-28