結(jié)合2例甲狀腺乳頭狀癌談甲狀腺腫瘤的超聲診斷進(jìn)展及治療

梁淑琴

(河北省灤平縣中醫(yī)院超聲科，河北 灤平 068250)

1 病歷摘要

例1 劉某，男，41歲。 2011—2012年發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉有一7.2 cm×6.8 cm低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)有微小鈣化，結(jié)節(jié)形態(tài)欠規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)探及少許彩色血流信號(hào)。對(duì)該結(jié)節(jié)分別用不同型號(hào)機(jī)器進(jìn)行檢查(意大利百勝高端機(jī)、日立二郎神、飛利浦IU22)。彈性成像呈藍(lán)色或藍(lán)色為主，指數(shù)在3.7～4.2。綜上所述傾向惡性，建議手術(shù)治療。于2012-05手術(shù)，術(shù)后病理診斷為乳頭狀甲狀腺癌，氣管食管溝部分淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

例2 潘某，女，45歲。甲狀腺右側(cè)葉探及一1.5 cm×2.0 cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)未探及血流信號(hào)?；颊哂屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)史，3年前行腮腺癌手術(shù)后做過(guò)放化療，動(dòng)態(tài)觀察6個(gè)月后行手術(shù)治療，病理報(bào)告為乳頭狀甲狀腺癌。

2 討 論

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，臨床癥狀不典型，易與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤相混淆。超聲檢查是診斷甲狀腺癌的主要診斷手段之一，近幾年隨著探頭頻率的提高，超聲多普勒技術(shù)的發(fā)展，三維超聲、超聲造影及彈性成像等新技術(shù)的應(yīng)用，超聲檢查在甲狀腺癌診斷中發(fā)揮更加重要的作用，現(xiàn)結(jié)合以上病例綜述如下。

2.1 灰階超聲 在灰階聲像圖上觀察甲狀腺組織內(nèi)有無(wú)病灶、病灶邊界是否規(guī)整、有無(wú)包膜、是否均勻、有無(wú)微小鈣化灶等是超聲影像對(duì)甲狀腺腫塊進(jìn)行定性診斷基礎(chǔ)。李泉水等[1]歸納甲狀腺癌的典型聲像圖特征：①腫塊呈低回聲；②邊界欠規(guī)則，無(wú)包膜；③內(nèi)部有細(xì)小鈣化點(diǎn)；④后方回聲衰減。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶的檢測(cè)對(duì)診斷甲狀腺癌具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值(甲狀腺結(jié)節(jié)中的鈣化按大小分為<2 mm的微鈣化和>2 mm的粗鈣化)。前者表現(xiàn)為針尖樣、顆粒樣、點(diǎn)狀沙礫樣，后方聲影可有可無(wú)；后者表現(xiàn)為團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲、片狀、弧狀或其他不規(guī)則形態(tài)鈣化灶。微鈣化對(duì)診斷甲狀腺癌有高度特異性。筆者認(rèn)為粗鈣化多發(fā)生在甲狀腺良性病變可能性大，如無(wú)惡性表現(xiàn)可進(jìn)一步隨訪觀察；超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化高度提示甲狀腺惡性腫瘤，宜采取積極的治療。王寧等[2]發(fā)現(xiàn)以45歲為界，表明微鈣化易出現(xiàn)<45歲年齡組。例1、例2分別為41歲、45歲。

2.2 多普勒超聲 彩色多普勒超聲可清楚顯示彩色血流信號(hào)，并可準(zhǔn)確地將取樣區(qū)置于血流豐富的部位進(jìn)行流速曲線分析。彩色血流的顯示還可直接觀察腫瘤內(nèi)外的血管走行及分布情況。因此，高頻彩色多普勒超聲對(duì)甲狀腺癌的診斷有一定價(jià)值，一般惡性結(jié)節(jié)內(nèi)的血流在彩色多普勒上顯示多血供型而且結(jié)節(jié)血流紊亂。例1結(jié)節(jié)內(nèi)見少許血流信號(hào)，例2結(jié)節(jié)內(nèi)未見血流信號(hào)。

2.3 三維超聲 三維超聲成像技術(shù)通過(guò)獲取和存儲(chǔ)體積參數(shù)并進(jìn)行重組進(jìn)而獲得立體三維圖像，其可對(duì)各個(gè)斷面進(jìn)行重建和顯示，可以立體展現(xiàn)各組織結(jié)構(gòu)的解剖特征和空間關(guān)系。甲狀腺三維超聲成像拓寬了超聲檢查的視野，克服了二維成像中顯示圖像的局限性，提供了直觀、立體的形態(tài)學(xué)和腫物的三維冠狀面等技術(shù)特點(diǎn)，增加了一種對(duì)甲狀腺癌診斷方法，隨著不斷深入的研究，甲狀腺三維超聲的應(yīng)用將有更廣闊的前景。

2.4 超聲造影 超聲造影是超聲領(lǐng)域的新技術(shù)，經(jīng)外周靜脈注射造影劑，通過(guò)造影劑微氣泡的氣液界面可增強(qiáng)血流多普勒信號(hào)，有助于充分顯示腫瘤血管，提高診斷的敏感性。該病例未做超聲造影及三維超聲。

2.5 彈性成像 彈性成像是依據(jù)各種不同組織的彈性系數(shù)不同，在加外力或交變振動(dòng)后其應(yīng)變亦不同的原理。超聲彈性成像目前通常以紅色到藍(lán)色來(lái)表示病變區(qū)組織從軟到硬，并用5分法作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，即受壓后病變區(qū)與周圍組織完全為綠色覆蓋為 1分；病變區(qū)藍(lán)綠混雜，以綠色為主為 2分；病變區(qū)以藍(lán)色為主，周邊見部分綠色為 3分；病變區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋為 4分；病變區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋，且病變周圍的少部分組織也為藍(lán)色為 5分。例1用百勝及二郎神超聲機(jī)檢查彈性成像為藍(lán)色，彈性指數(shù)為3.7，用飛利浦IU22超聲機(jī)彈性成像以藍(lán)色為主，彈性指數(shù)4.2。例2未做彈性成像。

綜上所述，二維灰階超聲和多普勒超聲可作為甲狀腺癌診斷的基礎(chǔ)，三維超聲、超聲造影及超聲彈性成像作為新的鑒別診斷技術(shù)，具有廣闊的應(yīng)用前景。多種超聲技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可望進(jìn)一步提高甲狀腺癌超聲診斷的準(zhǔn)確率，值得進(jìn)一步研究[3-4]。北京協(xié)和醫(yī)院劉躍武教授講“一個(gè)好的超聲+一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生”對(duì)甲狀腺癌的術(shù)前診斷率可達(dá)80%，甚至更高。

乳頭狀甲狀腺癌為分化較好，惡性程度低的癌癥，治療措施得當(dāng)大多存活時(shí)間較長(zhǎng)，生活質(zhì)量較高。目前國(guó)際上甲狀腺乳頭狀癌的治療措施，手術(shù)切除是最好的和首要的手段。手術(shù)治療后需要口服甲狀腺素抑制劑治療，部分患者需要131碘放射治療(也稱內(nèi)放療)，很少數(shù)患者(晚期，手術(shù)切不凈的)還需外放射治療。患者確診有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，需要行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，可提高患者生存率，并降低淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率。

[1] 李泉水，張家庭，田平，等.甲狀腺癌的聲像圖特征研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22(4)：554-556.

[2] 王寧，朱峰，陸明雙，等.超聲檢查對(duì)鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷意義[J].中國(guó)普通外科雜志，2006，15(4)：267-270.

[3] 汪慧訪，葉鋼，陳曉崗，等.甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的臨床意義[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2006，20(3)：210-211.

[4] 徐智章，俞清.超聲彈性成像原理及初步應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2005，14(1)：3-5.