消化性潰瘍穿孔的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

任樹芬

(河北省獻(xiàn)縣中醫(yī)院外科，河北 獻(xiàn)縣 062250)

消化性潰瘍穿孔是消化性潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。2010-11—2012-10，我院中西醫(yī)結(jié)合治療護(hù)理消化性潰瘍穿孔患者91例，結(jié)果如下。

1 臨床資料

本組消化性潰瘍穿孔患者91例，其中男69例，女22例；胃潰瘍38例，十二指腸潰瘍53例；病程最長(zhǎng)21 d，最短4 d，平均為10.15 d；經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療37例，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療54例。

2 分期治療和護(hù)理

2.1 穿孔期 從穿孔到閉合至胃腸功能恢復(fù)，時(shí)間約在發(fā)病后12～48 h，一般在36 h之內(nèi)。臨床表現(xiàn)為面容痛苦，腹痛如刀割，腹壁板硬。查體：全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失。中醫(yī)辨證為脾胃氣血驟閉。本期臨床特點(diǎn)為驟然胃脘劇痛，根據(jù)急則治其標(biāo)的原則，予以電針針刺治療為主，使疏通經(jīng)絡(luò)，氣血通暢，達(dá)到緩急止痛目的。主穴：中脘、梁門(雙)、足三里(雙)。配穴：天樞。應(yīng)用KDZ-Ⅰ型電子診療儀(揚(yáng)州市凱達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司)，連續(xù)波，每次30 min，每日2～3次。電針強(qiáng)度要因人而異，以能耐受為宜，不可太弱或過強(qiáng)。一般電針治療后，患者腹痛、板狀腹消失。予三代頭孢類抗生素和抗厭氧菌的甲硝唑或替硝唑抗感染治療。護(hù)理主要有以下幾個(gè)方面：

2.1.1 持續(xù)胃腸減壓 禁食，置胃管，接負(fù)壓引流器，抽空胃內(nèi)容物，并保持胃管絕對(duì)通暢。胃腸減壓可以避免或減少胃內(nèi)容物繼續(xù)從穿孔處進(jìn)入腹腔，使炎癥局限。胃管要稍粗(18或20號(hào))，深度45～55 cm，以防食物殘?jiān)氯?/p>

2.1.2 取半臥位 床頭抬高45 °，膝下放支架20～30 °，防止身體下滑，有利于呼吸和腹腔滲出液引流，減少毒素吸收，以減輕自覺癥狀。

2.1.3 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡 及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)情況，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。必要時(shí)予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.1.4 嚴(yán)密觀察病情并記錄 密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間，以及與寒冷、飲食的關(guān)系，嚴(yán)密觀察患者神志變化和血壓等情況，若出現(xiàn)神志恍惚或煩躁不安，多為休克早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。穿孔期患者舌苔薄白或微黃，脈弦緊，如出現(xiàn)肢冷、脈伏，則為亡陽之征。經(jīng)電針治療1～4次后，如腹痛緩解或消失，腸鳴音有明顯恢復(fù)，為非手術(shù)療法有效的標(biāo)志；如腹痛不減、腹肌緊張未見緩解，甚至腹部膨隆、叩之如鼓，為腹膜炎加劇征象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理，或考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)。

2.1.5 情志護(hù)理 建立良好的醫(yī)患關(guān)系，幫助患者消除緊張、恐懼等不良情緒，使其保持樂觀的態(tài)度。

2.2 穿孔修復(fù)期 從穿孔閉合至腹腔滲出液完全吸收，腹膜炎癥狀消失，大約10 d左右。本期特點(diǎn)是由穿孔期的中焦氣血郁閉，轉(zhuǎn)變?yōu)橛艟没療岬碾A段?；颊弑憩F(xiàn)舌苔轉(zhuǎn)黃變厚、脈數(shù)、發(fā)熱、口干、便燥、尿短赤等熱象，應(yīng)以中藥治療為主。選用大柴胡湯加減清里攻下。

2.2.1 中藥鼻飼 一般在潰瘍穿孔24～48 h后，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況，在排氣或排便后，由胃管注入復(fù)方大柴胡湯(柴胡、黃芩、川楝子、延胡索、白芍藥、生大黃(后下)各9 g，枳殼、 木香、 生甘草各6 g，蒲公英15 g)。注入中藥前，先抽空胃內(nèi)容物，注入中藥后，再注入少量空氣，以防阻塞胃管，然后夾管1～2 h。開始，將中藥煎汁100 mL，沉淀去渣后，分2次注入，溫度以43～45 ℃為宜，過涼容易引起胃脘不適。注入中藥后，如患者腹痛突然加劇，再度出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，應(yīng)立即從胃管吸出胃內(nèi)容物，并報(bào)告醫(yī)生，或繼續(xù)電針治療，或改變治療方案。如第1 d注入中藥后，患者病情無特殊變化，則以后可煎成200 mL，分2～4次胃管注入。

2.2.2 繼續(xù)電針治療 穴位及方法同2.1，每日1～2次。

2.2.3 停止胃腸減壓，進(jìn)流質(zhì)飲食 患者在注入中藥后無反應(yīng)，即可拔除胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食。以質(zhì)軟、少渣、易消化、少量多餐為原則。每次進(jìn)流質(zhì)飲食60 mL，每2～3 h1次，以后酌情增加到流質(zhì)全量的1/3量、1/2量或全量。

2.2.4 中藥灌腸 本病多有胃腸道功能障礙，予大承氣湯加減(生大黃18 g，芒硝10 g，枳實(shí)9 g，厚樸9 g，丹參12 g，萊菔子12 g)保留灌腸，以活血化瘀，通腑泄熱，可促使胃腸道功能早日恢復(fù)。

2.2.5 繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情，做好詳細(xì)記錄 如神志、體溫、脈搏、血壓、舌象、脈象、腹痛和二便情況，以及有無惡心、嘔吐等。此期第1、2 d，每4～6 h測(cè)量血壓1次，血壓平穩(wěn)后，每天測(cè)量2次。

2.3 康復(fù)期 此期穿孔已基本愈合，臨床急性癥狀已基本消失，由于患者全身消耗嚴(yán)重，胃腸功能尚未完全恢復(fù)，故仍有病后體弱表現(xiàn)，如胃納差、腹脹、疲倦等，以及原有脾胃虛寒、肝氣犯胃、肝臟血瘀等慢性潰瘍病癥狀。根據(jù)緩則治其本的原則，采取疏肝理氣和胃、活血化瘀、養(yǎng)血柔肝及溫中健脾和胃等治則，治本以修復(fù)潰瘍，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)身體康復(fù)。避免因失增疾，應(yīng)禁忌厚味、油膩、葷腥、刺激食物，患者可進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。

3 體 會(huì)

3.1 醫(yī)護(hù)密切配合，辨證施護(hù)，是中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的重要特點(diǎn)，不僅豐富了護(hù)理工作內(nèi)容，提高了護(hù)理水平，且有利于保障患者的安全。

3.2 充分調(diào)動(dòng)患者的積極性。消化性潰瘍穿孔患者病情重、痛苦大，往往有恐懼心理和急躁情緒。因此，要建立良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心做好思想工作，消除恐懼情緒，取得患者的合作，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)患兩方面積極性，方能取得良好的治療效果。

3.3 臨床護(hù)理工作要廣泛吸收中醫(yī)技術(shù)操作的優(yōu)點(diǎn)和豐富經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行辨證施護(hù)。既注意對(duì)生命體征的觀察，又要加強(qiáng)情志、飲食、服藥、健康指導(dǎo)等方面的護(hù)理，為患者早日康復(fù)提供更好的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3.4 完善、健全中醫(yī)護(hù)理的規(guī)章制度及操作規(guī)程，是做好消化性潰瘍穿孔中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理工作的關(guān)鍵。