組織瓣移植修復小腿毀損時供區(qū)血管蒂的應用研究

王玉孝，林加福，陳玲瓏，高順紅

(1.廈門醫(yī)學高等?？茖W校，福建廈門361000;2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術學院，福建福州350101;3.河北唐山第二醫(yī)院手二科，河北唐山063000)

`隨著我國經(jīng)濟的全面高速發(fā)展，各種原因?qū)е滦⊥裙钦酆喜⒋竺娣e軟組織缺損的患者在臨床上越來越多。此類創(chuàng)傷多伴有深部肌腱、神經(jīng)、血管及骨關節(jié)外露;如果處理不及時，可致創(chuàng)面壞死甚至形成慢性骨髓炎遷延不愈、部分患者甚至肢體毀損[1，2]。因此遇到此類患者時，如何及時有效地修復創(chuàng)面、控制感染，最大限度地恢復患肢功能，降低肢體的傷殘率和截肢率，是臨床上所面臨的棘手問題[3，4]。臨床上有些患者小腿中下段肢體嚴重毀損、在受區(qū)內(nèi)找不到健康的血管蒂、應用逆行股前外側(cè)皮瓣無法有效覆蓋小腿大面積毀損創(chuàng)面時，傳統(tǒng)是用健側(cè)橋式交叉游離組織瓣移植修復，卻會面臨術后長時間強迫體位、需要二次手術等諸多問題[5]。為此，我們在30例健康成人下肢標本上解剖觀測了旋股外側(cè)動脈降支的有關應用解剖，設計以該血管逆行轉(zhuǎn)位供血，與游離組織瓣吻合對小腿損毀傷進行一次性修復。

1 材料與方法

1.1 材料

無疾患的成人下肢標本30例，男女各15例。動脈灌注紅色乳膠標本，甲醛常規(guī)防腐固定。

1.2 方法

在上述標本上，以髂前上嵴、髕骨上緣為觀測標志點，手術放大鏡下重點解剖觀測:①旋股外側(cè)動脈降支血管的走行、分支與分布，旋股動脈降支血管的長度以及起始處的外徑。②外徑為0.8mm時與起始處、髕骨下緣的距離;外徑為0.5mm時與起始處、髕骨下緣的距離;③旋股動脈降支與膝周圍動脈間的吻合關系。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié)果

2.1 旋股外側(cè)動脈

旋股外側(cè)動脈多起自股深動脈上端外側(cè)壁，部分起自股動脈或與旋股內(nèi)側(cè)動脈共干起自股動脈。旋股外側(cè)動脈向下走行于股直肌外側(cè)深面，升支行向外上方入闊筋膜張肌;橫支外行發(fā)出淺支至股外側(cè)肌上部，其深支穿入股外側(cè)肌深部達大轉(zhuǎn)子下方;降支于股直肌、股中間肌之間走向外下方并分為內(nèi)、外兩側(cè)支。

2.2 旋股外側(cè)動脈降支

旋股外側(cè)動脈降支由旋股外側(cè)動脈干或股深動脈或股動脈發(fā)出，其起始外徑為(2.73±0.35)mm，向外下方走行于股直肌與股中間肌之間，在大腿中點附近，行至股外側(cè)肌與股中間肌之間分為內(nèi)、外兩個側(cè)支。內(nèi)側(cè)支沿股外側(cè)肌與股直肌間隙繼續(xù)下行，發(fā)出分支供養(yǎng)鄰近的股中間肌、股直肌和股內(nèi)側(cè)肌的外下部，終支在膝關節(jié)外上方參與形成膝關節(jié)動脈網(wǎng)。外側(cè)支沿股外側(cè)肌向外下斜行，沿途不斷發(fā)出肌皮動脈和肌間隙動脈供養(yǎng)股外側(cè)肌和股前外側(cè)部皮膚，并與膝上外側(cè)動脈的皮支相溝通。外側(cè)支發(fā)出的分支要多于內(nèi)側(cè)支，內(nèi)側(cè)支多為肌支，外側(cè)支則皮支、肌皮支較多。在向下走行的過程中，其外徑為0.8mm時與起始處、髕骨下緣的距離分別為(21.55±1.23)cm、(9.09±1.09)cm;外徑為 0.5mm外徑時與起始處、髕骨下緣的距離分別為(24.56±0.92)cm、(6.09±0.86)cm。旋骨外側(cè)動脈降支外側(cè)支的體表投影在髂前上嵴與髕骨外緣連線的中下2/3部分。

2.3 旋股外側(cè)動脈降支分支及其與膝周圍動脈的吻合關系

旋股外側(cè)動脈降支在行程中發(fā)出2.7(1～9支)、外徑0.7(0.5～1.2)mm，肌支進入股外側(cè)肌，并向外下穿筋膜層至皮膚，營養(yǎng)股前外側(cè)皮膚及股外側(cè)皮神經(jīng)。旋股外側(cè)動脈降支末端在膝關節(jié)上方的深筋膜層與膝上外側(cè)動脈、膝上內(nèi)側(cè)動脈和膝降動脈等存在廣泛的吻合，參與膝關節(jié)動脈網(wǎng)的構成。根據(jù)吻合支的分布分為 3種類型:Ⅰ外側(cè)型，占76.7%，降支末端在膝外上方有多支較粗大的分支與膝上外側(cè)動脈的深筋膜支吻合;Ⅱ內(nèi)側(cè)型，占13.3%，降支末端在膝關節(jié)內(nèi)上方與膝上內(nèi)側(cè)動脈和膝降動脈的深筋膜支吻合;Ⅲ均衡型，占10%，降支血管終支在髕骨上緣與膝上內(nèi)側(cè)動脈及膝上外側(cè)動脈分支存在吻合，或其下端分為2支，分別與膝上內(nèi)、外側(cè)動脈吻合。另有3.3%的降支末端較短未見明顯的吻合。

3 討論

小腿嚴重創(chuàng)傷的患者，不但有大面積軟組織缺損及骨外露，絕大多數(shù)還合并一條主干動脈損傷，因此臨床上處理起來特別困難。對小腿嚴重創(chuàng)傷的修復，股前外側(cè)皮瓣或旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位因其手術操作簡單、易成活，目前已被廣泛應用于臨床[6]。在使用此皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復小腿創(chuàng)面時，該皮瓣血管蒂的長度必須要減去返折重疊部分的長度，因此股前外側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)位時只能修復膝關節(jié)周圍以及小腿上段的軟組織缺損。所以，對于患側(cè)小腿中下段肢體嚴重毀損、在受區(qū)內(nèi)找不到健康的血管蒂、以及部分不能應用逆行股前外側(cè)皮瓣修復的小腿上段軟組織缺損，傳統(tǒng)是用健側(cè)橋式交叉游離組織瓣移植修復，但卻會面臨下述問題:①術后需維持長時間的強迫體位;②手術周期長且需要二次手術;③需犧牲健側(cè)一條主干血管;④皮橋內(nèi)血管容易受壓而造成血管危象，影響皮瓣成活。

膝上外側(cè)動脈于膝關節(jié)平面上4cm起自腘動脈或腓腸動脈，行向外上發(fā)出眾多的肌支、關節(jié)支和皮支，與旋股外側(cè)動脈降支終支在深筋膜層、淺筋膜層均存在有大量的吻合[6]股外側(cè)動脈降支與膝上外側(cè)動脈有廣泛的吻合，為其逆行轉(zhuǎn)位提供了解剖學依據(jù)。臨床上有報道[6]在髕骨中點上方8cm處作為旋股外側(cè)動脈降支逆行旋轉(zhuǎn)點，其轉(zhuǎn)位后血管內(nèi)血液仍呈噴射狀，轉(zhuǎn)位后血管長度可達脛骨內(nèi)上方，完全不影響其攜帶游離組織瓣修復嚴重小腿軟組織缺損。從本文的觀測結(jié)果上來看，旋股外側(cè)動脈降支外徑為0.8mm時與起始處、髕骨下緣的距離分別為(21.55±1.23)cm、(9.09±1.09)cm，外徑為0.5mm外徑時與起始處、髕骨下緣的距離分別為(24.56±0.92)cm、(6.09±0.86)cm，因此取髕骨上方6cm為旋轉(zhuǎn)點亦可保證血供。當然因為存在個體差異，在臨床工作中還是要根據(jù)術前多普勒探測的實際情況來選擇血管蒂的旋轉(zhuǎn)點。

本研究結(jié)果表明該手術方法具有下列優(yōu)點:①不損傷主干血管，降支血管解剖位置恒定;②旋股外側(cè)動脈降支血管蒂較長，逆行轉(zhuǎn)位最遠可達脛骨中下段;③旋股外側(cè)動脈降支遠端與膝周血管有廣泛的吻合，轉(zhuǎn)位后有足夠的血流滿足攜帶游離組織以修復小腿;④供區(qū)較隱蔽，不影響下肢早期功能鍛煉。

注意事項:①從根部往下銳性解剖旋股外側(cè)動脈降支血管，注意保護血管防止損傷和痙攣;②術中注意分離并保護伴行神經(jīng);③當旋轉(zhuǎn)點在髕骨平面上6cm以下時，要注意觀察血管起始部的血流和壓力情況，以保證逆行轉(zhuǎn)位后動脈有充足的血流和足夠的壓力;④轉(zhuǎn)位時注意角度，蒂部血管轉(zhuǎn)位穿皮下隧道時要注意觀察出入口的血管有無卡壓。

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