張子明對腦小血管病認知障礙病機的認識

樊建平 徐 因

(河北省邯鄲明仁醫(yī)院腦二科，河北 邯鄲 056006)

張子明(1951—)，男，主任中醫(yī)師，1996年被評為邯鄲市首屆十大名中醫(yī)，2008年被評為河北省首屆名中醫(yī)，河北省第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗和技術專長繼承工作指導老師，省級重點中醫(yī)?？颇X病科學科帶頭人。主張學習中醫(yī)要“博極醫(yī)源，精勤不倦”，師古不泥，厚古尊今，不拘門戶，才能開闊胸襟，啟迪思維。臨證強調辨證與辨病結合，中西互參，各取其長，互相為用。擅治腦血管病、心血管病、肺系疾病及內科疑難雜癥。根據(jù)中風的發(fā)病和辨證規(guī)律結合自己的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立中風治療3期10法，即將中風的治療分急性期、恢復期和后遺癥期3期。同時根據(jù)中風的不同證候，在治療上采取開竅醒神法、化痰通腑開竅法、涼血熄風法、回陽固脫法、滌痰活血法、平肝潛陽法、袪風通絡法、益氣活血法、滋補肝腎法和養(yǎng)血榮筋法10法，具有執(zhí)簡馭繁之功，又有很好的療效。在治療內科疑難雜癥方面，強調辨證論治，善用經(jīng)方，用藥強調要藥專力宏，守方有度，更方有法，臨床中曾屢起沉疴頑癥。

腦小血管病所導致認知功能障礙及癡呆是血管性認知功能障礙和血管性癡呆的重要亞型。腦小血管病認知功能損害主要表現(xiàn)為注意力和執(zhí)行功能減退，包括信息處理速度減慢、語言流利程度下降、有效而持續(xù)的注意力減退及延遲自由回憶能力下降等。其行為癥狀表現(xiàn)為淡漠，抑郁，情緒不穩(wěn)[1]。由于執(zhí)行功能障礙導致對日常生活處理能力下降[2]。

張主任認為腦小血管病認知障礙的臨床癥狀復雜多樣，但從西醫(yī)角度講，腦小血管病認知障礙屬腦血管病，有著與腦血管病同樣的發(fā)病機制和原因，多由生活起居失調，飲食不節(jié)，宿疾(原發(fā)性高血壓、糖尿病、血脂異常等)不愈等導致動脈硬化而致。我們可以借鑒西醫(yī)機制并引申，可認為腦小血管病雖多不屬于中醫(yī)中風范疇，但與中風有著相似的發(fā)病機制。又該病為老年病，中醫(yī)學認為，老年身體健康與否取決于是否“天壽過度，氣脈常通，腎氣有余”(《素問·上古天真論篇》)。中風病機多以肝腎不足，脈絡阻滯不暢為主，因腦小血管病認知障礙多為中風之始或輕型中風，肝腎虧虛多不顯著，而痰濁阻滯者甚，故痰瘀濁毒阻滯經(jīng)絡，蒙蔽心竅及神明貫穿疾病的始終。茲簡要介紹張主任對腦小血管病認知障礙的病機認識。

1 參乎社會，病多痰濕為患

張主任認為，隨著人民生活水平的提高，飲食結構和生活方式發(fā)生了巨大變化，人們攝入增加，運動減少，導致肥胖者增多，患者或嗜食肥甘、醇酒、厚味，或暴飲暴食，損傷脾胃；生活和工作節(jié)奏的加快，競爭的日益激烈導致人們或憂思傷脾，或情志抑郁，郁怒傷肝克脾；或久坐少動，脾陽不運。以上因素均可致痰濕內生，中阻脾胃，清陽不升，濁陰不降，脈絡瘀阻，則氣血津液運行輸布受阻，髓海失其所養(yǎng)，則神明漸失所用，靈機記性可漸喪失而發(fā)腦小血管病認知障礙。鑒于此，臨床治療中風和腦小血管病時經(jīng)常運用調理脾胃之法，獲效甚多。

2 結合年齡，多兼腎精虧虛

腎為先天之本，水火之臟，寓真陰真陽，是一身陰陽之根本，五臟陰陽賴以滋潤、溫化的源泉。腎中精氣盛衰，在生長壯老已一生過程中起主導作用。

腎藏精、主骨生髓，腦為髓海，賴腎精以發(fā)育形成，并受腎所藏之先天之精及五臟六腑之精的濡養(yǎng)。人至老年，腎精漸虧，加之今人多飲食失節(jié)，勞逸失度，欲望較高，情志調攝失宜，心情浮躁，相火妄動，均可致內傷積損、精氣虧虛，臟腑陰陽氣血不足，肝腎漸虛，腦髓亦漸失所養(yǎng)，而發(fā)癡呆。故腦小血管病認知障礙多兼腎精虧虛之證。但是，由于人民生活的改善，腦小血管病認知障礙多為中風之始或輕型中風，肝腎虧虛多不顯著。

3 痰瘀蘊積，釀生濁毒，為腦小血管病認知障礙重要病機

今人多痰濕之體，為病多痰濕為患，痰濁內生，壅塞經(jīng)絡清竅，脈絡失暢，血由之瘀滯，逐漸形成痰瘀互結之勢，諸邪蓄結壅積不解，濕痰濁邪郁而生熱，濁蘊久聚成毒[3]，濁毒諸邪復又阻傷經(jīng)絡，敗壞腦髓，神機失運，神明失用而發(fā)為癡呆。另外，濁毒可傷及五臟，上擾心神，心主神明之職失司亦可導致癡呆發(fā)生。

我們臨床發(fā)現(xiàn)腦小血管病認知障礙患者多見痰濁、痰熱壅盛或風痰瘀阻的表現(xiàn)，以雙目呆滯明顯，頭昏沉，嗜睡懶動加重，痰涎增多，口中黏膩不爽，流涎，或口臭心煩，或頭痛頭暈，舌強肢麻，便干便難，或大便黏滯不爽，舌苔膩或厚膩，脈滑為主要癥狀。甚者則以呆滯無神，不識事物，不辨親疏，或神識昏蒙，面色晦黯穢濁如蒙污垢或面紅微赤如蒙油垢，口氣臭穢等，兼見痰濁風火熱毒擾神或痰濕濁毒蒙竅的癥狀。因此，認為痰瘀壅滯，化生濁毒，郁熱生風是該病發(fā)生發(fā)展的主要機制。

4 分析病機，痰瘀互結、阻滯絡脈貫穿始終

《素問·上古天真論篇》認為老年人能夠健康長壽的主要原因是“此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也”，“氣脈常通”為老年健康長壽的生理基礎之一，與“天壽過度”及“腎氣有余”相比是可以通過藥物改善的條件之一。結合腦小血管病認知障礙西醫(yī)病理機制，經(jīng)絡閉阻不通乃發(fā)病的重要病理基礎。因此，從腦小血管病的發(fā)生發(fā)展到惡化，始終都存在著痰瘀互結、阻滯脈絡這一病機。張主任在臨床非常強調這一點，分析腦小血管病患者共性的病機基礎，對預防和治療腦小血管病有著非常重要的臨床意義，不僅可以準確地把握腦小血管病的病機，更重要的是可以指導臨床用藥，要以滌痰活血通絡為主要治療方法。

[1] Schmidtke K，Hüll M.Cerebral small vessel disease：how does it progress[J].J Neurol Sci，2005，229-230：13-20.

[2] Black S，Román GC，Geldmacher DS，et a1.Efficacy and tolerability of donepezil in vascular dementia：positive results of a 24-week，multicenter，international，randomized，placebo-controlled clinical trial[J].Stroke，2003，34(10)：2323-2330.

[3] 裴琳，李佃貴，曹東義，等.濁毒淺識[J].河北中醫(yī)，2010，32(1)：24-25.