從瘀論治慢性心功能不全

王菲 施紅 夏韻

慢性心功能不全是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌流不足，同時出現(xiàn)體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)可歸于“心悸”、“喘證”、“胸痹”、“水腫”、“肺脹”、“痰飲”、“心水”等范疇。發(fā)病具有宗氣虧虛、氣滯血瘀、痰濁內(nèi)停、陰陽兩虛的中醫(yī)特點，而氣血陰陽虧虛，虛則無力鼓動血脈，從而使血脈瘀阻。外邪阻滯，氣機郁滯，痰濁水飲阻于脈道，日久成瘀，故發(fā)病機理可歸于“瘀”，治療中多從“瘀”角度入手，辨證施治過程側(cè)重活血祛瘀治療以改善癥狀，提高生活質(zhì)量。

1 病因病機

慢性心功能不全病名首見于《圣濟總錄·心臟門》：“心衰則健忘,不足則胸腹脅下與腰背引痛,驚悸,恍惚,少顏色,舌本強?！薄鹅`樞》謂：“血道不通，日大不休，俯仰不便，趨翔不能，此病滎然有水?！薄鹅`樞·本臟》曰：“肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣?！薄鹅`樞·厥病》中提出“心痛間，動作痛益甚”、“色蒼蒼如死狀，終日不得太息”?！堆C論》亦謂：“瘀血化水，亦發(fā)水腫?！薄督饏T要略》中提出“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”。《靈樞·天年》曰：“六十歲，心氣始衰……血氣懈惰?！薄夺t(yī)述·臟腑》曰：“心主脈，爪甲色不華，則心衰矣?！苯Y(jié)合歷代經(jīng)典闡述，慢性心功能不全的發(fā)病形式可歸結(jié)為“痛、腫”，這也是血瘀致病的主要形式，慢性心功能不全機理多為氣虛、氣滯、陽虛寒凝等，但其最終可歸結(jié)為氣血虧虛，日久成瘀。而瘀血阻滯成為慢性心功能不全的重要病理基礎(chǔ)。

慢性心功能不全是由于不同原因引起的心體受損，心脈鼓動無力。血流不暢，瘀阻于心。同時“血不利則為水”，水氣凌心。慢性心功能不全多見于中老年人，由于其年歲稍高，臟腑功能衰弱，氣血運行遲緩，成血滯的潛病的體質(zhì)狀態(tài)[1]。中老年人機體代謝減慢，容易形成血脂偏高，機體也處于高凝狀態(tài)，而高血脂、高血黏度、血小板聚集力增高及血流緩慢均是中醫(yī)學(xué)“瘀血”形成的基礎(chǔ)[2]。慢性心功能不全的高凝狀態(tài)即血液黏、聚、滯與中醫(yī)的陰津不足，血少而滯的陰虛密切相關(guān)[3]。年高體虛，氣血陰陽等正氣虧虛，“氣化”、“推動”、“溫煦”等作用失斯，津液無以敷布，血液運行不暢，而水液停聚，瘀血形成。唐蜀華認為心之氣陽虧虛為本，血瘀、水飲為標(biāo)，心衰主要沿循氣陽虧虛-瘀血阻滯-水飲停蓄-氣陰虧虛的螺旋式發(fā)展演變[4]。瘀血形成后不僅塞滯脈道，損及脈管，還會妨礙新血的生成，即“舊血不去，新血不生”，故削弱了血液對臟腑的營養(yǎng)、濡潤作用。正氣虛衰，鼓動無力，血行不暢，血瘀阻滯，瘀阻于心，日久則心體脹大，子盜母氣，心體脹大日久則勢必累及于肝，導(dǎo)致肝血瘀阻，各病變臟腑之間相互影響，久而久之則變證百出[5]。

說文解字指出“瘀，積血也”，而中醫(yī)基礎(chǔ)理論認為氣虛、氣滯、血寒、血熱皆可成瘀?！鹅`樞·百病始生篇》認為憂怒可形成“瘀血蘊里而不散”。《證治準(zhǔn)繩》“夫人飲食起居，一失其宜，皆能使血瘀滯不行”。慢性心功能不全的發(fā)病中情志失調(diào)、飲食失宜、正氣虧虛等因素均可造成瘀血阻滯于機體，從而影響疾病的進程。

2 辨證論治慢性心功能不全

針對慢性心功能不全的不同發(fā)病形式，歷代醫(yī)家辨證施治，以活血通脈為主，形成了中醫(yī)獨特治療方法，也取得了滿意的療效。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇說：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰矣。年六十，陰萎，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣?！彪S著年齡的衰老，精氣日耗，臟腑精氣逐漸衰弱。實夾雜，瘀血為主，變證百出?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出“心病宜食薤”的原則，取瓜蔞、薤白、桂枝等溫陽通陽溫脈活血治療心臟疾病?！秱摗分赋觯骸靶膭蛹?，脈結(jié)代，炙甘草湯主之。”采用補心氣，溫心陽，活血方法來治療心功能不全。《金匱要略》中“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”以溫陽行氣通滯法治療慢性心功能不全。

現(xiàn)代醫(yī)家針對慢性心功能不全的不同證型進行辨證論治，為慢性心功能不全的治療提供了較為全面的思路。顏乾麟教授認為“心病宜溫,升補宗氣”，因溫藥既可溫補陽氣，又可溫運血行、溫化寒飲,標(biāo)本兼顧,治療慢性心功能不全[6]。嚴(yán)世蕓等[7]認為病位在心,五臟俱累，陽虛為本,瘀水互結(jié)，治療中以溫陽為重,尤圖命火，化瘀利水,理氣護陰。王素琴[8]根據(jù)患者體質(zhì)不同，將心衰分為氣虛血瘀型、水泛心肺型、氣陰兩虛型、氣血兩虛型，治療時以益氣活血，溫陽化飲為基礎(chǔ)。劉梅等[9]總結(jié)田芬蘭醫(yī)師多年的臨床經(jīng)驗，辨證為氣虛血瘀、氣滯血瘀、心陽不足、氣陰兩虛，治療上采用益氣活血化瘀、疏肝理氣活血、溫陽活血、益氣養(yǎng)陰活血等不同方法。吳勉華[10]在總結(jié)周仲瑛教授多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出陰陽兩虛，心脈瘀滯是心衰的基本病機。陰陽俱損，以陽虛為主，兼陰虛，并提出以通陽活血化瘀為主，兼以益氣養(yǎng)陰。陳宏教授認為本病總屬本虛標(biāo)實,本虛指心腎陽氣虧虛,其根在腎；標(biāo)實指水氣上逆,水、瘀停留。治療中以溫腎助陽為主，兼以活血利水[11]。

歷代醫(yī)家在對慢性心功能的辨證治療中各有千秋?！秲?nèi)經(jīng)》、《金匱要略》較早的意識到陽虛寒凝血瘀的重要機制，并辨證施治。嚴(yán)世蕓、顏乾麟、陳宏教授等側(cè)重于陽氣虧虛，陽虛則寒，寒性收引，血遇寒則凝，凝滯不行則阻于心脈，故治療中注重溫陽活血。周仲瑛則側(cè)重于陰陽兩虛，陽虛則寒凝，陰虛則血枯，最終為瘀滯脈中，治療上溫陽活血中兼顧養(yǎng)陰益氣生血。王素琴、田芬蘭等多以氣血陰陽角度出發(fā)，寒凝、氣滯、氣虛、陰虛皆可成瘀，治療以活血通絡(luò)為基準(zhǔn)，輔之以益氣、養(yǎng)陰、溫陽、行氣等手段。雖其側(cè)重點不同，都遵循辨證論治的基本原則，辨別病機，而瘀血阻滯是慢性心功能不全的重要病機，活血祛瘀與扶正并重，標(biāo)本兼治。

3 慢性心功能不全從瘀論治的現(xiàn)代研究證據(jù)

隨著先進檢測指標(biāo)的引入及中醫(yī)藥藥理學(xué)發(fā)展，大量臨床實驗研究為慢性心功能不全的治療提供了較為精確的依據(jù)，而充分發(fā)揮活血化瘀的優(yōu)勢，在慢性心功能不全的治療中取得了較為滿意的療效。蘇振武等[12]以中藥溫陽益氣活血治療老年慢性心功能不全，治療組總有效率達到91.66%。張媛等[13]以心血通注射液治療慢性心功能不全，拮抗ET的生物效應(yīng)而擴張血管。能選擇性擴張腎血管，增加腎血流，協(xié)同改善心功能，改善心、腦、腎等重要器官的缺血再灌注損傷。王振濤教授從痰、虛、瘀論治，患者胸痛、胸悶、心悸等癥狀明顯好轉(zhuǎn)[14]。寧芳等[15]采用具有益氣活血功效的穩(wěn)心顆粒治療老年慢性心力衰竭并心律失常，治療組治療后的LVEF較治療前顯著提高(P<0.01)。顏蕾等[16]以益心湯采用益氣活血法治療慢性心功能不全患者，治療組的心功能改善情況、中醫(yī)癥候療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。李衛(wèi)華[17]以溫心強腎湯，采用溫陽扶正，益氣活血治療慢性心功能不全，總有效率治療組為84.6%,對照組65%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。閻芹[18]以溫陽益氣、活血利水法治療慢性心功能，能顯著改善患者心力衰竭癥狀，提高患者心功能。嚴(yán)夏等[19]以溫陽活血法治療慢性充血性心力衰竭，臨床治療的中醫(yī)證候積分明顯降低。大量研究表明采用溫陽、益氣活血等法，可強心利尿，改善血液流變學(xué)，降低血脂，穩(wěn)定血壓及保護血管內(nèi)皮和恢復(fù)其功能，在改善和調(diào)節(jié)心肌代謝營養(yǎng)、降低心臟負荷、阻斷和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)同時，可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌活性[20]。張宏偉[21]研究發(fā)現(xiàn)血瘀是慢性心功能不全疾病發(fā)展的結(jié)果，補氣活血藥可縮短慢性心功能不全病程，提高臨床療效。郭長學(xué)等[22]以益氣養(yǎng)陰活血法治療慢性心功能不全，增強心肌收縮力，減輕心臟負荷，改善心臟參數(shù)，降低心肌耗氧量，改善心功能。徐梅[23]以益氣補腎活血利水法治療慢性心功能不全，可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，減輕心臟負荷，強心利尿，擴張血管，改善微循環(huán)的作用。朱修身[24]以益氣瀉肺活血利水法治療慢性心功能不全，使心肌收縮力增強，心率減慢，心肌耗氧量減少，改善心功能。李俊玲[25]以補氣活血利水法治療慢性心功能不全，總有效率為94.4%。陳文柯[26]在用地高辛的基礎(chǔ)上加用具有補氣溫陽，瀉肺行水，活血化瘀之法治療慢性心功能不全，治療組明顯優(yōu)于對照組。姚飛等[27]以紅花注射液治療治療心功能不全對照研究，治療組有效率為93.3%。

大量的實驗室研究表明，慢性心功能不全患者存在凝血纖溶活性異常，存在高凝狀態(tài)，并與心衰的嚴(yán)重程度以及左室功能密切相關(guān)[28]。呂先光等[29]研究發(fā)現(xiàn)慢性心功能不全患者D-二聚體以及纖維蛋白原外周血濃度比心臟病心功能正常組和正常對照組高。吳軍等[30]研究發(fā)現(xiàn)老年慢性心功能不全患者血漿BNP、D-D、FG的水平與心衰嚴(yán)重程度密切相關(guān)。而實驗表明活血化瘀中藥具有明顯抗凝作用，馮雪科[31]對黃芪、三七、毛冬青、丹參、降香、淫羊藿等六味中藥有效部位不同配伍抗血小板聚集協(xié)同作用及機理進行研究,結(jié)果表明與空白組比較，中藥各組PT、TT、APTT明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。竇昌貴等[32]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)元活血湯具有顯著的抗凝、抗血栓，降低血液粘度、擴張外周血管、改善微循環(huán)的作用。

慢性心功能不全的發(fā)病及嚴(yán)重程度與機體內(nèi)的高凝狀態(tài)密切相關(guān)，而高凝狀態(tài)體現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)上可歸于“瘀血”，而大量的臨床及實驗研究表明，活血化瘀治療，可明顯改善慢性心功能不全患者的高凝狀態(tài)及病情。

4 問題與展望

通過對慢性心功能不全的大量文獻研究發(fā)現(xiàn)慢性心功能不全的病因病機多為氣虛、血虛、陰虛、陽虛及由此所衍生出的痰、飲、水、瘀等病理產(chǎn)物，基于“陽虛則痰飲內(nèi)生”、“氣虛則血瘀”、“血不利則為水”的原理，從本質(zhì)上可歸結(jié)于“瘀”基本病機，在治療上，歷代醫(yī)家及現(xiàn)代臨床研究采用溫陽益氣利水祛瘀，益氣活血復(fù)脈，益氣養(yǎng)陰活血等方法治療慢性心功能不全，都涵蓋了“活血祛瘀”的方法理論。中醫(yī)學(xué)“活血化瘀”的治療模式歷經(jīng)長期的實踐驗證,可以有效改善慢性心功能不全患者癥狀，降低病人死亡率,這與慢性心功能不全的現(xiàn)代治療目標(biāo)一致。慢性心功能的發(fā)病與機體處于凝血系統(tǒng)異常密切相關(guān)，中醫(yī)藥活血化瘀可改善患者高凝狀態(tài)，但具體機制尚不明確，需進一步研究揭示。本文從瘀角度論述慢性心功能不全，旨在為慢性心功能不全的治療提供基本著眼點，為慢性心功能不全的治療提供新的臨床思維。瘀血阻滯雖貫穿于慢性心功能的不全的發(fā)病過程，但中醫(yī)基礎(chǔ)理論講究辨證論治，瘀主要是指血瘀，究其本源，不外乎氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰濁血瘀、寒凝血瘀等，針對其不同病機以益氣、行氣、祛濁化濕、溫陽散寒等治病求本。本文在慢性心功能不全的治療中側(cè)重以活血祛瘀為主，并不忽視扶正補虛的重要作用，兼顧氣血陰陽。而明顯具有出血征象及體質(zhì)衰弱者應(yīng)慎用，總之充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治及整體觀，重視血瘀，兼顧正氣及外邪，做到標(biāo)本兼治。

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