五更瀉辨證施治體會(huì)※

任福軍

(河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣中醫(yī)院，河北 圍場(chǎng) 068450)

五更瀉，又叫雞鳴瀉、晨瀉、腎瀉。顧名思義，“五更”即是拂曉之前，意即五更時(shí)分，患者腹痛腸鳴泄瀉，瀉后則安，大便不成形，呈糊狀，無(wú)黏液，無(wú)膿血，糞常規(guī)化驗(yàn)并無(wú)異常，冷天加重。五更瀉，多由脾腎陽(yáng)虛所致，但由其它原因引起者也經(jīng)常見(jiàn)到。筆者采取辨證施治五更瀉收到滿意療效，介紹如下。

1 辨證論治

1.1 脾腎陽(yáng)虛型 多見(jiàn)于中老年患者，證見(jiàn)：黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝痠軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。病機(jī)為腎陽(yáng)虛衰，不能溫養(yǎng)脾胃，運(yùn)化失常，黎明之前陽(yáng)氣未振，陰寒較盛而致泄瀉。治則：溫腎健脾，固澀止瀉。處方：補(bǔ)骨脂15 g，吳茱萸10 g，肉豆蔻15 g，五味子10 g，熟附子10 g，炮姜10 g，炒白術(shù)15 g，訶子10 g，菟絲子15 g，炙甘草6 g。

1.2 脾虛濕盛型 多見(jiàn)于身體虛胖、久坐不行、活動(dòng)較少之人，證見(jiàn)：五更時(shí)分，大便溏瀉，稍進(jìn)油膩食物則加重，飲食減少，脘腹脹滿不舒，面色萎黃，肢倦乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。病機(jī)為脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，濕邪內(nèi)生，清濁不分而致泄瀉。治則：健脾益氣，滲濕止瀉。處方：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，山藥15 g，白扁豆10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，炙甘草6 g。

1.3 脾虛氣陷型 多見(jiàn)于久瀉不止之人，證見(jiàn)：黎明泄瀉，久瀉不止，甚至脫肛，肢倦乏力，瀉后更甚，重者瀉后大汗淋漓，不能馬上獨(dú)自站立行走，氣短懶言，頭暈眼花，舌淡苔白，脈弱無(wú)力。病機(jī)為脾胃氣虛，陽(yáng)氣下陷。治則：補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷。處方：黃芪20 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，升麻6 g，柴胡10 g，炙甘草9 g，當(dāng)歸3 g，陳皮6 g，五味子10 g，菟絲子10 g，訶子10 g。

1.4 肝氣乘脾型 多見(jiàn)于抑郁惱怒或精神緊張之人。證見(jiàn)：平時(shí)胸脅脹悶，噯氣食少，黎明之際腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦而緩。病機(jī)：土虛木乘，肝脾不和，脾受肝制，運(yùn)化失常。治則：補(bǔ)脾柔肝，祛濕止瀉。處方：炒白術(shù)10 g，白芍藥10 g，陳皮6 g，防風(fēng)5 g，柴胡5 g，薏苡仁30 g，茯苓10 g，甘草6 g。

1.5 脾虛食積型 多見(jiàn)于平素飲食不節(jié)之人，證見(jiàn)：脘腹痞悶，不思飲食，肢倦乏力，黎明之際腹痛腸鳴，瀉后痛減，瀉下糞便伴有不消化食物，甚至完谷不化或大便穢臭，舌淡苔厚膩，脈沉細(xì)帶滑。病機(jī)為脾虛失運(yùn)，食積內(nèi)停，虛實(shí)夾雜。治則：健脾化積，消食止瀉。處方：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草6 g，砂仁10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，炒麥芽10 g，陳皮6 g。

2 病案舉例

劉某，男，42歲，個(gè)體戶。2003-06-08初診。自訴平時(shí)忙于生意，精神整日處于緊張狀態(tài)，6個(gè)月前出現(xiàn)胸脅脹滿，噯氣食少，每日黎明時(shí)分腸鳴腹痛，必須臨廁，瀉后痛減，曾自購(gòu)四神丸口服2周無(wú)效。近1個(gè)月來(lái)雖然胸脅脹滿消失，但五更泄瀉非但不見(jiàn)減輕，又添瀉下糞便伴有不消化食物且穢臭，體倦乏力，舌淡苔白厚膩，脈沉細(xì)帶滑。此患者起病初期病機(jī)為肝失條達(dá)，橫逆犯脾，脾虛失運(yùn)，脾虛日久，運(yùn)化無(wú)權(quán)，食積內(nèi)停繼而形成虛實(shí)夾雜之證。治則：健脾化積，消食止瀉。處方：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草6 g，砂仁10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，炒麥芽10 g，陳皮6 g。5劑，每日1劑，水煎2次口服。服藥后癥狀減輕，繼守原方10劑，諸癥消失，至隨訪3個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 體 會(huì)

泄瀉一病，主要責(zé)之于脾，脾胃功能障礙，運(yùn)化失常則泄瀉發(fā)生。五更瀉也是如此，以上各型均與脾失健運(yùn)有關(guān)，但各型病機(jī)又有區(qū)別，有時(shí)證型可相兼存在并可相互轉(zhuǎn)化，如肝氣乘脾型日久可轉(zhuǎn)變?yōu)槠⑻撌撤e型、脾虛濕盛型、脾虛氣陷型、脾腎陽(yáng)虛型；脾虛濕盛型可轉(zhuǎn)變?yōu)槠⑻撌撤e型、脾虛氣陷型、脾腎陽(yáng)虛型；脾虛食積型可轉(zhuǎn)變?yōu)槠⑻摑袷⑿?、脾虛氣陷型、脾腎陽(yáng)虛型。臨床表現(xiàn)癥候不同，病機(jī)不一，治法理應(yīng)不同，治療方藥也必須隨之而變。臨床不能簡(jiǎn)單拘泥于五更瀉泄瀉發(fā)作時(shí)間均在五更而不加以辨證，一味應(yīng)用溫腎健脾、固澀止瀉之劑，只有詳加辨證，做到藥證相符，方能取得顯著療效。