淚道插管術(shù)治療新生兒淚囊炎的時(shí)機(jī)選擇

王鳳仙 張瑜 韓立坡 封秀蓉 王爭 劉秀平

新生兒淚囊炎是由先天性淚道障礙引起，在先天性鼻淚管閉鎖自行開通前被細(xì)菌等病原感染所致，指壓淚囊部可見黏液性或黏液膿性分泌物自淚點(diǎn)溢出。亦有些患兒出生時(shí)在淚囊部即有一囊性腫物，表面略發(fā)青，用指輕壓按摩后有黏液性分泌物從淚點(diǎn)溢出，腫物變小或消失，但不久又隆起。多于生后6個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀而發(fā)現(xiàn)本病，甚至出生后患眼即有溢淚及分泌物。淚囊區(qū)按摩、淚道沖洗、淚道探通是傳統(tǒng)治療方法。我院對傳統(tǒng)治療無效的淚囊炎患兒行淚道插管術(shù)，治療效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月至2011年10月就診于我院的66例86眼新生兒淚囊炎患兒，其中男30例38眼，女36例48眼;年齡4.5個月～3歲6個月，平均年齡8.20個月，采用Ritleng淚道插管治療。

1.2 方法 淚道插管術(shù)：對患兒患眼側(cè)下鼻道填充麻黃素和鹽酸丙美卡因混合液棉片20 min進(jìn)行局部麻醉;用消毒布巾包裹患兒四肢及軀干，助手用雙手固定患兒頭部，消毒棉球置于患眼顳側(cè);75%乙醇消毒患眼側(cè)皮膚，范圍達(dá)鼻翼下方;蓋無菌洞巾，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上、下淚點(diǎn)后做好術(shù)前準(zhǔn)備;從上淚點(diǎn)將特制漏斗狀中空的探針插入淚小管，當(dāng)探針進(jìn)入鼻淚管有突破感后，再將1根直徑0.40 mm深棕色聚丙烯軟引導(dǎo)系統(tǒng)插入中空的淚道探通針內(nèi)，軟引導(dǎo)系統(tǒng)后端與直徑0.64 mm空心淚道硅膠管光滑連接，順著中空的淚道探針將藍(lán)色聚丙烯軟引導(dǎo)系統(tǒng)輕柔插進(jìn)淚道;當(dāng)軟引導(dǎo)系統(tǒng)的藍(lán)色導(dǎo)絲進(jìn)入探針約30 mm時(shí)，用Ritleng特制淚道鉤經(jīng)過下鼻道將軟引導(dǎo)系統(tǒng)的聚丙烯導(dǎo)絲從鼻腔鉤出，將空心探針從淚道輕輕拔出，并將聚丙烯軟引導(dǎo)系統(tǒng)經(jīng)過特制的淚道探針凹槽軌道中退出，之后順鼻腔將引導(dǎo)導(dǎo)絲牽出;因聚丙烯引導(dǎo)系統(tǒng)與硅膠管連接光滑，故硅膠管可輕松滑入淚道，之后從鼻腔引出。采用同樣的方法將硅膠管經(jīng)過下淚點(diǎn)、淚小管、淚囊、鼻淚管從鼻腔引出。在鼻腔外方用6-0黑絲線結(jié)扎U型硅膠管的兩個下端，用6-0聚丙烯線將硅膠管縫合固定在鼻翼外側(cè)。手術(shù)結(jié)束，患兒鼻腔滴用麻黃素1滴，患眼滴用妥布霉素滴眼液l滴，不用包扎術(shù)眼。使用生理性海水鼻腔噴霧器噴鼻，3次/d，噴鼻，保持鼻腔清潔通暢;鼻翼根部涂抹氧氟沙星眼膏，2次/d，預(yù)防感染。根據(jù)患兒具體情況，3～6個月拔管。

1.3 隨診時(shí)間 術(shù)后第1、7、14天和第1、3、6個月隨診，隨診時(shí)根據(jù)患兒情況行淚道沖洗等檢查，總隨診時(shí)間3～12個月。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：硅膠管拔出后，無溢淚，無分泌物，淚道沖洗通暢，2個月內(nèi)無復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn)：偶有溢淚，淚道沖洗通而不暢，有一定阻力或有少量液體反流;無效：仍有溢淚，有分泌物，淚道沖洗不通暢。

2 結(jié)果

4～6 個月患兒，34例46眼行Ritleng淚道插管術(shù)，治愈34例46眼，治愈率100%;6個月～1歲患兒，24例30眼行Ritleng淚道插管術(shù)，治愈22例28眼，好轉(zhuǎn)2例2眼，治愈率93.33%;1歲～3歲1月患兒，8例10眼行Ritleng淚道插管術(shù)，治愈7例8眼，好轉(zhuǎn)1例2眼，治愈率80.00%。66例86眼共治愈63例82眼，好轉(zhuǎn)3例4眼，總有效率100%，總治愈率95.35%。

3 討論

新生兒淚囊炎需根據(jù)患兒具體情況采取不用的治療方法。淚囊區(qū)按摩、淚道沖洗、淚道探通等傳統(tǒng)治療方法對大多數(shù)患兒有效，但對經(jīng)傳統(tǒng)治療方法仍無效的患兒，需行淚道插管術(shù)。但手術(shù)時(shí)機(jī)選擇說法不一。早期國外眼科醫(yī)師選擇插管患兒的年齡多在18個月以上，多數(shù)是受麻醉與手術(shù)操作難度大等多種因素的限制。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為在臨床上要靈活掌握實(shí)施手術(shù)的年齡［1］。本研究中進(jìn)行Ritleng淚道插管手術(shù)的病例為曾行淚道探通術(shù)后淚道反復(fù)堵塞或狹窄，以及反復(fù)發(fā)作急性淚囊炎患兒，說明這部分患兒本身淚道阻塞情況較為嚴(yán)重或較為復(fù)雜，因此自愈的可能性很小，故應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)檫@些患兒在等待插管的時(shí)期內(nèi)淚道可能會出現(xiàn)許多不良變化，比如淚囊穿孔等。本研究中反復(fù)發(fā)作淚囊炎低齡插管患兒術(shù)后淚道功能恢復(fù)較快，在插管手術(shù)1周后淚道排泄功能即基本恢復(fù)正常。經(jīng)各年齡段手術(shù)情況分析發(fā)現(xiàn)，年齡4～6個月患兒手術(shù)后效果最為理想，隨年齡增大，手術(shù)治愈率較低，且拔管時(shí)機(jī)延長，及時(shí)如此，仍有部位大齡患兒存在溢淚現(xiàn)象，考慮與長期炎癥刺激導(dǎo)致淚囊彈性下降有關(guān)［2］。因此，應(yīng)該積極選擇手術(shù)，早期治療。Lekskul等［3］對術(shù)后拔管時(shí)間的選擇是術(shù)后2、4、6個月，甚至24個月。Lim等［4］認(rèn)為插管時(shí)間超過12個月會增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后3～6個月拔管比較合適。本研究采用3～6個月拔管，絕大多數(shù)患兒在拔管后流淚癥狀消失，手術(shù)效果理想，且減少了由于硅膠管保留時(shí)間過長引起的硅膠管脫落或粘連的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)我們臨床觀察，拔管時(shí)間隨患兒年齡增大，時(shí)間也需適當(dāng)延長?？傊?，對于插管和拔管時(shí)間的選擇，需根據(jù)患兒發(fā)病程度、治療效果、年齡以及淚道和淚囊的發(fā)病狀況綜合分析，適時(shí)并因人而異地進(jìn)行。

Ritleng淚道插管系統(tǒng)使淚道探通和淚道硅膠管植入同步完成，避免了因多次探通而對淚道造成損傷。由于Ritleng淚道插管系統(tǒng)具有獨(dú)特的淚道軟引導(dǎo)系統(tǒng)、連為一體的硅膠管設(shè)計(jì)體系以及帶有能退出軟引導(dǎo)系統(tǒng)的特殊漏斗狀淚道中空探針，所以其能夠適用于低齡的淚道阻塞患兒。

新生兒淚囊炎4月齡前大多數(shù)病例經(jīng)淚囊區(qū)按摩、淚道沖洗、淚道探通均可以得到較為理想的治療效果，但對部分較重病例4月齡后仍不能得到徹底治療，需行Ritleng淚道插管術(shù)，尤其隨年齡增長，傳統(tǒng)治療效果更差，故更需要借助淚道插管術(shù)得到根治，但對于行淚道插管治療的病例中，仍然存在年齡小的患兒治療效果理想。

綜上所述，對傳統(tǒng)方法治療無效的新生兒淚囊炎，5月齡左右行淚道插管術(shù)，治療效果最為理想，硅膠管留置3個月即可得到滿意效果。此外，早期手術(shù)治療，也有利于淚道功能的恢復(fù)。

1 于剛，吳倩，藺琪，等.Ritleng淚道插管術(shù)在兒童淚道手術(shù)中的應(yīng)用.中華眼科雜志，2008，44：887-891.

2 Yalaz M，Ozcan AA，Akcali C，etal.Lacrimal intubation with the Ritleng system in recurrent congenital nasolacrimal duct obstruction in children.ORLJOtorhinolaryngol Relat Spec，2004，66：35-37.

3 Lekskul A，Khamapirad B，Nimvorapun T.Simple technique for silicone intubation in congenital nasolacrimal duct obgtruction.JMed Assoc Thai，2004，87：1082-1086.

4 Lim CS，Martin F，Beckenham T，etal.Nasolacrimal duct obstruction in children：outcome of intubation.J AAPOS，2004，8：466-472.