骶管滴注加脊柱無(wú)創(chuàng)減壓治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床觀察

王洋

腰椎間盤(pán)突出是因?yàn)樽甸g盤(pán)髓核突出物壓迫及無(wú)菌性炎癥刺激神經(jīng)根或神經(jīng)根炎性水腫、粘連所致。常見(jiàn)疾病，治療方法多樣。本組自2011年10月至2012年4月對(duì)80例腰椎間盤(pán)突出患者采用骶管滴注加脊柱無(wú)創(chuàng)減壓治療取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，其中男62例，年齡19～68歲，平均39歲;女18例，年齡21～62歲，平均41歲。L3/4椎間盤(pán)突出7例，L4/5椎間盤(pán)突出32例，L5/S1椎間盤(pán)突出26例，合并兩個(gè)椎間盤(pán)突出15例。全部經(jīng)CT、MRI檢查確診，所有患者有明顯神經(jīng)根壓迫刺激征，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。主要癥狀表現(xiàn)為腰痛，單側(cè)下肢或雙側(cè)下肢放射痛或麻痹痛。排除嚴(yán)重的內(nèi)臟疾病、骨質(zhì)疏松、糖尿病、脊柱結(jié)核、腫瘤及感染等疾病。

1.2 診斷依據(jù) (1)具有明顯的壓痛點(diǎn)，棘突中線(xiàn)或棘突旁有壓痛點(diǎn)，且放射至下肢;(2)直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，一般直腿抬高試驗(yàn)多為明顯陽(yáng)性;(3)脊椎姿態(tài)改變，腰椎生理性前凸消失和功能性脊椎側(cè)彎;(4)臨床表現(xiàn)與MRI片上的異常行為所見(jiàn)在節(jié)段上一致;(5)感覺(jué)、肌力和腱反射改變，此等皆與神經(jīng)受損節(jié)段相一致;(6)應(yīng)除外腰椎骨骼病變及其他實(shí)質(zhì)性病變(結(jié)核、腫瘤等)等各種疾患［1］。

1.3 方法 (1)骶管滴注治療具體方法:患者治療當(dāng)天空腹送至無(wú)菌治療室，按常規(guī)骶管穿刺，確保刺入硬膜外腔，并留置穿刺針，然后將曲安奈德注射液20 mg(2 ml)，2%利多卡因5 ml，維生素B12 200 mg，0.9%氯化鈉溶液50 ml混合液約60 ml滴注入骶管中，取出穿刺針蓋無(wú)菌紗布?jí)K固定，平臥或患側(cè)臥位臥床1～2 h，必要時(shí)1周后可重復(fù)治療1次，并結(jié)合脊柱無(wú)創(chuàng)減壓治療。骶管滴注當(dāng)天可做脊柱無(wú)創(chuàng)減壓治療。脊柱無(wú)創(chuàng)減壓治療時(shí)按患者身高、體重、椎間盤(pán)突出的方向和程度制定治療技術(shù)參數(shù)并輸入計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)，術(shù)前做好患者解釋工作，配合治療。(2)脊柱無(wú)創(chuàng)減壓治療:采用非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)DRX9000，按照操作規(guī)范進(jìn)行，上機(jī)前按要求穿戴專(zhuān)用束縛帶，上機(jī)測(cè)量體重，患者平靠于治療系統(tǒng)上，放平床體后調(diào)整要不氣囊高度，使患者要不處于舒適并完全放松狀態(tài)。首次減壓從自身體重一半減10磅開(kāi)始，治療過(guò)程根據(jù)患者感受按照5～10磅逐漸增加至癥狀明顯改變的力量范圍，最大減壓不超過(guò)患者體重一半加25磅。每次28.25 min，治療結(jié)束后采用冷敷及中頻治療相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)，持續(xù)治療20次為1療程。治療第3周開(kāi)始進(jìn)行腰背肌力量鍛煉，治療間隙佩戴護(hù)腰。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照與治療前、治療6周后采用簡(jiǎn)體中文版Oswestry功能障礙指數(shù)(the simplified Chinese of Oswestry disabnity index，SCODI)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)及直腿抬高試驗(yàn)對(duì)2組患者進(jìn)行療效評(píng)定。SCODI量表共10項(xiàng)檢查內(nèi)容(包括疼痛程度、個(gè)人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會(huì)生活及旅行等)，每項(xiàng)6個(gè)備選答案，分值為0～5分，0分表示無(wú)任何功能障礙，5分表示功能障礙顯著，將10個(gè)項(xiàng)目得分累加后，計(jì)算其與滿(mǎn)分(50分)的百分比，0%為功能完全正常，越接近100%則提示功能障礙程度越嚴(yán)重［2］;VAS評(píng)分要求受試者根據(jù)自身疼痛程度在一條10 cm長(zhǎng)線(xiàn)段上作出標(biāo)記，線(xiàn)段左端為0分，表示無(wú)疼痛，線(xiàn)段右端為10分，表示疼痛劇烈［3］。

2 結(jié)果

本組80例患者中，基本治愈21例(26.25%)，顯效45例(56.25%)，有效 10 例(12.5%)，無(wú)效 4 例(5%)，治療總有效率95%。骶管滴注加脊柱無(wú)創(chuàng)減壓治療1次22例，治療2次43例，治療3次15例，每次治療間隔7～10 d。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出所致的腰腿痛是因?yàn)樽甸g盤(pán)髓核突出物壓迫及無(wú)菌性炎癥刺激神經(jīng)根或神經(jīng)根炎性水腫、粘連所致。由于椎間盤(pán)破裂導(dǎo)致髓核突出，將刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)［4］。組織釋放的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)包括緩激肽、血清素、組胺、乙酰膽堿、前列腺素E1、E2和白三烯等，均具有刺激炎性反應(yīng)和致痛作用。根據(jù)該致病因素，采用骶管滴注注射曲安奈德混合液可直接到達(dá)突出椎間盤(pán)引起的炎性病灶周?chē)?，更集中有效地消除炎癥［5］，通過(guò)快速推注藥物的壓力作用，可使病變附近粘連得到松解。注入曲安奈德能有效地減少炎性滲出，降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，使椎間盤(pán)組織和神經(jīng)根水腫減輕，消除刺激炎性反應(yīng)，達(dá)到止痛效果。維生素B12可直接作用神經(jīng)根，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)其恢復(fù)作用，再加利多卡因鎮(zhèn)痛、解痙作用。另外，DRX9000系統(tǒng)根據(jù)脊柱椎間病的病因、生物力學(xué)原理，吸取現(xiàn)代牽引術(shù)，是通過(guò)減壓相鄰椎骨之間位移，使椎間結(jié)構(gòu)回納自然狀態(tài)，同時(shí)松解神經(jīng)根與周?chē)浗M織的緊張。一項(xiàng)回顧性研究表明，DRX－9000對(duì)219例腰椎間盤(pán)突出患者治療后，有86%的患者可以立刻消除相關(guān)癥狀，84%的患者在治療完成后的90 d后疼痛消失［6］。在來(lái)自一份關(guān)于患者患有慢性腰背痛的前瞻性研究中的初步數(shù)據(jù)報(bào)告表明，在一個(gè)長(zhǎng)達(dá)6周的非手術(shù)脊柱減壓治療進(jìn)行后，平均疼痛分?jǐn)?shù)從7減少至0(采用VAS評(píng)分法)［7］，據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，腰椎牽引可使腰椎間隙增大5 mm，同時(shí)后縱韌帶被牽拉后向前方擠壓，可使突出椎間盤(pán)回縮，從而解除神經(jīng)根壓迫癥狀。陸裕樸［8］報(bào)道:牽引下按壓手法是一種使椎間盤(pán)突出復(fù)位手法，有4例治療前碘油脊髓造影顯示椎間盤(pán)突出，治療后造影顯示缺損消失，證明已復(fù)位，臨床癥狀完全消失［8］。

骶管滴注加脊柱無(wú)創(chuàng)減壓治療治療腰椎間盤(pán)突出癥，不僅可以改善腰椎間盤(pán)根性壓迫，而且可以減少或消除神經(jīng)根性炎癥、水腫。兩種技術(shù)結(jié)合治療在短期內(nèi)可以取得更大的療效，由有效的負(fù)壓作用將被脫出的椎間盤(pán)組織吸入內(nèi)部，擴(kuò)大脊椎管內(nèi)的空間，引起髓核基質(zhì)構(gòu)成物質(zhì)的生產(chǎn)增加和髓核內(nèi)擴(kuò)散作用從而使水分和營(yíng)養(yǎng)成分的供應(yīng)流暢，將有助于椎間盤(pán)髓核再生。兩種技術(shù)結(jié)合具有操作簡(jiǎn)單、比較安全、患者痛苦小、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)。并配合其他保守治療方法，加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性的訓(xùn)練，以提高后期的療效。

DRX9000系統(tǒng)在解除椎間盤(pán)突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫的同時(shí)，更加強(qiáng)調(diào)椎間盤(pán)內(nèi)持續(xù)負(fù)壓下，恢復(fù)椎間盤(pán)自身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。牽引角度的選擇可使70%的牽引力作用于病變椎間盤(pán)。DRX9000的牽引角度可根據(jù)患者病變椎間盤(pán)的高度不同，進(jìn)行自動(dòng)調(diào)整。加以腰部氣墊可調(diào)自動(dòng)充氣的氣囊維持腰曲，并協(xié)助確定牽引角度支點(diǎn)。更使其牽引力準(zhǔn)確到位，極大的提高了療效。DRX9000系統(tǒng)牽引力的大小，是由該系統(tǒng)測(cè)量患者的體重后，經(jīng)計(jì)算機(jī)分析后自動(dòng)給出的治療方案決定的，并可隨時(shí)進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整，其過(guò)程中靈敏的傳感器可感受到患者局部肌肉的抵抗，快速調(diào)整牽引力，從而達(dá)到最大限度的避免椎旁肌肉的抵抗，最大限度使患者舒適充分放松。即避免了肌肉拉傷，又能使椎間盤(pán)內(nèi)持續(xù)處于高負(fù)壓狀態(tài)(最高可達(dá)－200～－150 mm Hg)。DRX-9000使用一種可分離的桌面“漂移”床體設(shè)計(jì)來(lái)減輕患者和設(shè)備之間的摩擦，更有效地使腰椎拉伸，同時(shí)避免摩擦刺激腰肌本位感受器而產(chǎn)生肌肉收縮抵抗，患者仰臥，使用胸部和肩部承托系統(tǒng)控制上身，膝部放松以防止骨盆的旋轉(zhuǎn)。機(jī)械內(nèi)裝氣囊，肌肉牽拉傷調(diào)節(jié)器和固定帶，它能夠增加壓力，在治療的后傾壓力慢慢增大。DRX-9000運(yùn)用一個(gè)傳動(dòng)器滑輪來(lái)傳遞機(jī)械化的牽拉，這種治療拉力由于預(yù)先設(shè)定持續(xù)時(shí)間，所以不管是在靜止?fàn)顟B(tài)還是在振動(dòng)狀態(tài)都能被傳遞。病變部位的定位決定了最佳的肌肉牽拉角度的安裝［9］。最終可以使患者在充分放松的狀態(tài)下，使椎間盤(pán)和周?chē)M織自然修復(fù)，實(shí)現(xiàn)高效、安全、低風(fēng)險(xiǎn)性。

DRX9000所提供的減壓力，不是單純的線(xiàn)性拉力。而是以患者體重為主要參數(shù)，治療時(shí)間為自變量，治療減壓力為函數(shù)，通過(guò)嚴(yán)格計(jì)算而形成對(duì)數(shù)曲線(xiàn)拉力，同時(shí)，結(jié)合其高靈敏度(精確到0.1磅)的減壓力反饋系統(tǒng)(閉環(huán)式反饋系統(tǒng))對(duì)肌肉張力變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)反饋，中央數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)根據(jù)反饋信息對(duì)減壓力進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)(13次/s)，最大限度避免刺激本體感受器，從而減輕(或消除)肌肉對(duì)抗反應(yīng)。逐漸使肌肉放松;在近乎無(wú)阻力條件下實(shí)施體外減壓，形成真正的椎間盤(pán)(椎間隙)體外減壓力，實(shí)現(xiàn)病變椎間盤(pán)的有效減壓。

DRX9000可輸出一種可科學(xué)定位的減壓力，該減壓力不是作用于整個(gè)脊柱，而是有針對(duì)性地作用在一個(gè)特定的椎間盤(pán)水平，作用到一個(gè)具體的脊柱運(yùn)動(dòng)單元，可有效打開(kāi)小關(guān)節(jié)，使密閉的椎間隙空間增大，使椎間隙實(shí)現(xiàn)真正的負(fù)壓環(huán)境。

1 趙俊，張立生主編.疼痛治療學(xué).第1版.北京:華夏出版社，1994.318.

2 劉臻，邱勇.Oswestry功能障礙指數(shù)在腰痛患者中的國(guó)際化應(yīng)用現(xiàn)狀.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，18:550-552.

3 Miller CE.Arthritis and the role of the physician in nonmallgnant paln and dlsability.J heaalth Soc Policy，2002，16:33-42.

4 鐘士元主編.脊柱相關(guān)疾病治療學(xué).第1版.廣州:廣東科技出版社，2008.44-45.

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8 陸裕樸主編.實(shí)用骨科學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1991.1165.

9 Richmond C，F(xiàn)lorio F，Wilhelm JM，et al.Magnetic Resonance Imaging Findings after Treatment with a Non-surgical Spinal Decompression System(DRX9000TM)-Case Report.US Musculoskeletal Review，2007，28:50-52.