進展期胃癌術(shù)前胃鏡和CT檢查對手術(shù)的指導意義

姚學莉 李永才

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，以往大多通過上消化道氣鋇雙重造影、胃鏡及病理活檢診斷，并可動態(tài)觀察癌腫及胃的表現(xiàn)。但上述方法無法觀察腫瘤對胃壁、胃漿膜和胃周器官的侵犯，以及淋巴、血運和種植性轉(zhuǎn)移等一些重要的情況。進展期胃癌目前最有效的治療手段仍以手術(shù)治療為主，但部分患者已失去手術(shù)治療時機，盲目手術(shù)探查往往給患者帶來不必要的痛苦與創(chuàng)傷，因此，術(shù)前對胃癌手術(shù)可行性判斷尤為重要。多層螺旋CT(MSCT)多期動態(tài)增強掃描不僅可以查出進展期胃癌，而且能直接觀察到胃壁及胃周受侵情況，并且可以比較準確地對胃癌進行分期，現(xiàn)已成為胃癌術(shù)前分期的首選檢查方法［1］。本文旨在探討胃癌術(shù)前胃鏡結(jié)合64排CT檢查對手術(shù)的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2001至2007年經(jīng)胃鏡、病理確診及CT檢查后行手術(shù)治療的75例進展期胃癌患者資料，男44例，女31例;年齡21～76歲。75例全部為胃鏡檢查送病理確診后行CT檢查，二者間隔時間1～10d。主要癥狀為上腹疼痛不適、黑便、惡心嘔吐等。

1.2 檢查方法 首先，所有病例均采用Olympus電子胃鏡進行檢查，按常規(guī)仔細觀察病變部位、形態(tài)、范圍，按Borrmann分型標準進行分型，常規(guī)取活檢4～6塊送病理檢查。

其次，使用東芝64排螺旋CT檢查。掃描層厚為3 mm，速度為1.3 r/s，螺距為1～1.5。CT檢查前10～12 h禁食，掃描前20～30 min肌內(nèi)注射山莨菪堿(654-2)10 mg，口服溫開水800～1 200 ml?；颊叱Ｒ?guī)取仰臥位，掃描范圍從左側(cè)膈頂至十二指腸壺腹部下緣，屏氣后一次性完成掃描。75例患者均做平掃加三期動態(tài)增強掃描。對比劑為碘必樂350或碘海醇，總量80 ～100 ml，注射速率3 ml/s，分別在注射對比劑后 30 s、60 s、90 s進行CT增強掃描，對于年齡大于70歲的患者，各期掃描時間適當延遲5～10 s。檢查結(jié)束后，將原始數(shù)據(jù)傳至工作站進行后處理，包括3D重建、仿真內(nèi)窺鏡(CTVR)、表面重建(SSD)、透明技術(shù)成像(ray sum)三維重建，觀察胃壁、胃周間隙。最后，由經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師閱片，仔細觀察周圍臟器受累情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)胃鏡檢查結(jié)果 蕈傘型(BorrmannⅠ型)5例;局限潰瘍型(BorrmannⅡ型)24例;浸潤潰瘍型(BorrmannⅢ型)36例;浸潤型(BorrmannⅣ型)10例。

2.2 CT檢查結(jié)果 BorrmannⅠ型7例，BorrmannⅡ型23例，BorrmannⅢ型36例，BorrmannnⅣ型9例。

2.3 病理組織學類型 低分化腺癌36例，黏液腺癌13例，印戒細胞癌12例，未分化癌12例，鱗狀細胞癌2例。病變主要位于賁門21例，胃底9例，胃體20例，胃角5例，胃竇18例，全胃癌2例。75例中行根治術(shù)54例，行姑息性手術(shù)18例，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移3例，無法切除。

3 討論

胃癌是人類第四位常見的癌癥，死亡率占惡性腫瘤第一位［2］，早期胃癌缺乏典型的臨床癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)、確診，絕大多數(shù)已發(fā)展為進展期，因此對進展期胃癌的治療仍為當前臨床胃癌治療的重要部分，手術(shù)治療依然為目前進展期胃癌治療的重要手段。對考慮手術(shù)治療的患者術(shù)前不但須行胃鏡檢查，明確病變部位、分型，活檢病理定性，還須對病變的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠位轉(zhuǎn)移情況全面了解，才能合理選擇術(shù)式，取得預期的手術(shù)效果。

進展期胃癌的分型國際上大都采用根據(jù)腫瘤在黏膜面的形態(tài)和胃壁內(nèi)浸潤方式來劃分的Borrmann分型法，即Ⅰ型為結(jié)節(jié)息肉樣型，Ⅱ型為局限潰瘍型，Ⅲ型為浸潤潰瘍型，Ⅳ型為彌漫浸潤型。胃鏡檢查是確診胃癌的最佳手段，不僅可以直接觀察到病變形態(tài)、性狀、病變部位、波及范圍，還可以取活檢進行病理檢查，并根據(jù)癌變胃鏡下形態(tài)進行分型，對臨床手術(shù)具有重要參考價值。胃鏡下對胃癌能夠進行準確Borrmann分型，但是由于胃鏡檢查是侵入性檢查，部分患者不能耐受。MSCT因其特有的容積掃描、動態(tài)增強掃描、薄層重建技術(shù)、仿真內(nèi)窺鏡(CTVE)等功能提高了影像信息量和圖像空間分辨率，可以清晰反映胃壁層次和胃腔內(nèi)外、胃周的情況，使判定進展期胃癌的局部浸潤范圍及深度、周圍淋巴結(jié)檢出、鄰近臟器、血管是否受侵成為可能，填補了胃鏡在此方面的不足，對治療方案的選擇及預后估計有一定臨床意義。MSCT薄層增強掃描結(jié)合MPR技術(shù)能對影像進行直觀的二維顯示，顯示大體分型與纖維內(nèi)窺鏡所見一致，對進展期胃癌的術(shù)前分期準確性優(yōu)于普通的CT 檢查［3，4］。有研究報道，MSCT 檢出胃癌的能力與 UGI、FG相仿，MSCT還有發(fā)現(xiàn)早期胃癌的潛能［5，6］。由于3DCT尤其是CTVG能直接全面地顯示胃癌的腔內(nèi)形態(tài)，對胃癌的Borrmann分型能力優(yōu)于UGI，與FG類似。同時也指出，MSCT對胃癌的TNM分期也有價值。CTVE作為無創(chuàng)性的檢查方法能夠替代纖維胃鏡，但由于CTVE不能觀察到胃壁黏膜的微細改變，對早期胃癌特別是平坦型早期胃癌的診斷有局限性，因此CTVE目前只作為篩查的手段，對于CTVE發(fā)現(xiàn)的病灶仍然需要進行胃鏡活檢［7］，膠囊胃鏡的應(yīng)用能夠改善這一狀況，但檢查費用較高，尚不能普及。

不同類型胃癌胃壁內(nèi)浸潤范圍不同，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度不同，血行轉(zhuǎn)移亦不同，BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌，其生長方式多為團塊狀，惡性程度較低，癌在胃壁內(nèi)浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均有限局傾向且發(fā)生率較低，但易發(fā)生血行性轉(zhuǎn)移，而BorrmannⅡ、Ⅳ、Ⅴ型呈浸潤性、彌漫生長的胃癌，癌細胞在胃壁內(nèi)浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均有廣泛擴散傾向。大體分型有助于決定胃切除范圍，限局型(BorrmannⅠ、Ⅱ型)應(yīng)在癌外緣3～4 cm，浸潤型(BorrmannⅡ、Ⅴ)需切除5～6 cm，BorrmannⅣ型一般應(yīng)全胃切除或聯(lián)合臟器切除術(shù)［8，9］。因此，不同類型胃癌其生物學特性尤為顯著，根據(jù)胃癌類型進行合理的外科治療，是現(xiàn)代胃癌外科的一大進步。64排增強CT掃描結(jié)合后處理對胃癌分期意義較大，它可觀察胃壁情況、與周圍臟器的關(guān)系、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、肝臟及網(wǎng)膜有無轉(zhuǎn)移，對手術(shù)有明確指導。

胃癌術(shù)前準確分級一直是內(nèi)鏡及影像醫(yī)師研究、探討的重要課題，然而就目前醫(yī)學水平，能達到完全準確的胃癌分期仍有一定的困難［10，11］，因此多種醫(yī)學影像及臨床資料結(jié)合對胃癌分期仍十分重要。胃鏡檢查對胃癌的浸潤深度的判斷有一定困難，近年開展的超聲胃鏡可對病變的浸潤深度及近位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有較準確的判斷，但存在過度分期及分級不足的缺點，而且儀器價格昂貴，普及率不及CT檢查。CT檢查為廣大患者普遍愿意接受及信任的一項檢查手段，無痛苦、安全，可了解癌變向胃壁外浸潤深度、胃與周圍臟器之間的聯(lián)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠位轉(zhuǎn)移情況，但是由于受呼吸偽影和胃內(nèi)過多潴留液的影響，MSCT診斷時的假陰性結(jié)果(漏診)和部分假陽性結(jié)果。

綜上所述，MSCT能彌補胃鏡及上消化道造影檢查的不足，胃鏡結(jié)合CT對進展期胃癌的檢出、分型、術(shù)前分期、選擇手術(shù)方式和判斷預后具有很高的價值。

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7 徐香玖，黃剛，郭青，等.多層面螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡與三維成像技術(shù)在胃腫瘤診斷中的應(yīng)用.實用放射學雜志，2002，18：45-48.

8 陳俊清，夏志平主編.胃腸癌根治手術(shù)學.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.13.

9 范紅燕，趙紅，楊培金.低張服水螺CT掃描對胃癌的TNM分期診斷價值.臨床放射學雜志，2002，8：630-633.

10 Habermann CR，Weiss F，Riecken R，etal.Preoperative staging of gastric adenocarcinoma：comparison of helical CT and endoscopic US.Radiology，2004，230：465-471.

11 奚維東，趙聰，任國勝.術(shù)前內(nèi)鏡超聲對胃癌浸潤深度及手術(shù)可切除性評估的研究.中華消化內(nèi)鏡，2003，20：45-46.