外傷性硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫11 例臨床分析

崔 穎，張志田，黃俊杰，陳士祥，明 磊

自1979 年Yamada 等［1］。報道3 例外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[后，其受到愈來愈多的人重視。發(fā)現(xiàn)外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[的幾率最高可達(dá)58.0%［2］。我們收集了我院2002 年6 月～2012 年9 月收治的因外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[的11 例患者臨床資料，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11 例，男10 例，女1 例，18 歲1 例，65～85 歲9 例，98 歲1 例。外傷原因:車禍傷7 例，打傷1 例，墜落傷3 例。其中減速傷9 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 11 例患者GCS 評分12～15 分，多屬輕微顱腦損傷。頭痛、頭暈11 例次，惡心、嘔吐5 例次，精神行為異常(淡漠，隨地小便)3 例次，嗜睡2 例次，一側(cè)肢體肌力下降8例次，語言含糊不清3 例次，抽搐1 例次。一側(cè)或兩側(cè)病理征陽性3 例次。

1.3 影像學(xué)檢查 11 例均行頭顱CT 檢查。傷后12 h～3 d復(fù)查頭顱CT 發(fā)現(xiàn)外傷性硬膜下積液7 例，第4～14 天3 例，14 d 以后1 例。單側(cè)硬膜下積液8 例，雙側(cè)3 例，其中額部3例，額顳部4 例，額顳頂1 例;雙側(cè)硬膜下積液3 例均為額顳部，單側(cè)硬膜下積液量10～50 ml，平均25 ml;雙側(cè)積液量30～70 ml，平均38 ml。積液CT 值5～15 Hu，平均8 Hu。本組11 例中，額顳葉散在挫傷2 例，蛛網(wǎng)膜下腔1 例，顱骨骨折1例，少量硬膜外血腫1 例。中線結(jié)構(gòu)和腦室系統(tǒng)在正常范圍。積液轉(zhuǎn)變?yōu)橛材は卵[的時間:傷后20～30 d 2 例，31～60 d 5 例，61～100 d4 例，平均56 d。慢性硬膜下血腫的CT 表現(xiàn)為硬膜下新月形占位病變。單側(cè)血腫9 例，低密度或等密度2例，混雜密度5 例，高密度4 例。雙側(cè)血腫2 例均為混雜密度。均與原積液部位一致。CT 值25～50 Hu。

1.4 治療方法 10 例患者在局麻下行單側(cè)鉆顱血腫沖洗引流術(shù)，其中1 例系一側(cè)額顳頂大量慢性硬膜下血腫，對側(cè)額顳部少量慢性硬膜下血腫，只行血腫多的一側(cè)鉆孔引流沖洗。1例雙側(cè)鉆孔沖洗引流術(shù)。

1.5 治療結(jié)果 術(shù)后1～2 月復(fù)查頭顱CT 血腫均消失。血腫量35～180 ml，平均70 ml。術(shù)后常規(guī)引2～4 d。術(shù)后患者頭痛、惡心等癥狀和精神癥狀及偏癱、失語等體征于術(shù)后1～7 d 消失。術(shù)后1～3 月復(fù)查頭顱CT，血腫均消失，大多數(shù)患者腦回彈良好且無復(fù)發(fā)，無與血腫相關(guān)的后遺癥。

2 討論

外傷性硬膜下積液是顱腦損傷的一種特殊類型，屬繼發(fā)性損傷，其發(fā)病率約占顱腦損傷的1.0%［3］。其發(fā)生機(jī)制不能用單一理論解釋，其原因主要有:(1)頭部外傷瞬間，腦組織發(fā)生移位形成剪切力使蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液流入硬腦膜下腔，因硬膜下腔壓力相對較低易形成單向活瓣，腦脊液不易回流，形成硬膜下積液。(2)顱腦外傷后血腦屏障被破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血漿成分滲入硬膜下腔，另隨著外傷后炎癥反應(yīng)出現(xiàn)高蛋白滲出物增多使蛛網(wǎng)膜下腔與硬腦膜下腔滲透壓進(jìn)一步增大，促使水分進(jìn)入硬膜下腔，積液不斷增加。(3)老年人腦萎縮硬膜下腔增大，脫水劑的使用使硬膜下腔進(jìn)步增大，更易形成硬膜下積液。(4)顱腦外傷使部分蛛網(wǎng)膜顆粒遭受破壞，腦脊液吸收減少，從而有利于硬膜下積液的產(chǎn)生。

外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[是由多種因素作用結(jié)果。(1)老年腦萎縮及積液不斷增多使蛛網(wǎng)膜與硬膜間隙擴(kuò)大，橋靜脈牽張出現(xiàn)破裂致輕微緩慢滲血。(2)硬膜下長期積液形成包膜，包膜內(nèi)新生毛細(xì)血管出血。(3)積液中纖維蛋白溶解、亢進(jìn)，凝血功能障礙促使血腫形成［4］。

本組病例除1 例為18 歲外其余年齡都在65 歲以上且男性占絕大多數(shù)，其中3 例有醉酒。老年人多有不同程度腦萎縮，凝血功能障礙及部分患者醉酒后提高血腦屏障的通透性，腦血管通透性能亦受破壞，促使靜脈淤血，腦缺氧［5］，故易轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫。本組病例占同期外傷性硬膜下積液住院患者的9.6%，相對其他文獻(xiàn)報道的偏低。如何防治外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)變成慢性硬膜下血腫，作者認(rèn)為首先是正規(guī)治療外傷性硬膜下積液，其中，主要強(qiáng)調(diào)以下幾點:(1)不用或少用脫水劑以防硬膜下腔進(jìn)一步增大。(2)適當(dāng)應(yīng)用止血劑以加速血液凝固或降低毛細(xì)血管通透性。(3)高壓氧治療。高壓氧可加速膠質(zhì)細(xì)胞的分化增殖，促使創(chuàng)傷后的恢復(fù)避免或減少輕微外傷后的腦萎縮。高壓氧可促進(jìn)病變區(qū)域毛細(xì)血管再生，改善微循環(huán)，促使硬膜下積液的吸收［6］。(4)適當(dāng)放寬外傷性硬膜下積液的手術(shù)指征，早期打斷積液后包膜的形成，以阻止包膜出血而導(dǎo)致的慢性硬膜下血腫。

此外，對于有輕微腦外傷，檢查發(fā)現(xiàn)有少量硬膜下積液的老年患者，臨床上要重視隨訪，一旦再次出現(xiàn)頭痛，精神異常，肌力下降等癥狀要想到慢性硬膜下血腫形成的可能。

［1］ Yamada H，Nihei H，Watanabe T，etal. Chronic subdural hematoma occrurring consequently to the posttraumatic subdural effusion on the pathogenesis of the chronic subdural hematoma［J］.No To Shinkei，1979，31(2):15.

［2］ 劉玉光，朱樹干，江玉泉，等. 外傷性硬膜下積液演變的慢性硬膜下血腫［J］.中華外科雜志，2002，40(5):360-362.

［3］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］. 武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2006:448.

［4］ 劉玉光，賈 濤，劉 猛，等. 外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點［J］.中華外科雜志，2003，41(10):763-765.

［5］ 涂通今.酒精與顱腦外傷［J］. 中華神經(jīng)外科雜志，1989，(2):156-157.

［6］ 高春錦，楊 捷. 實用高壓氧學(xué)［M］. 北京:學(xué)苑出版社，1997:223-224.