高齡膽道手術(shù)患者肺部感染的循證護(hù)理

沈憬宏 卲健美 曹麗晶 錢(qián)麗華

沈憬宏:女，大專(zhuān)在讀，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

肺部感染是高齡膽道疾病患者術(shù)后極易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率極高，圍手術(shù)期護(hù)理必須重視強(qiáng)化預(yù)防環(huán)節(jié)。我科于2011年6月～2012年6月對(duì)收治的65 歲以上高齡膽道手術(shù)患者進(jìn)行循證護(hù)理，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者75 例，男32 例，女43 例。年齡65～88 歲，平均73.2 歲。其中膽囊炎膽囊結(jié)石25 例，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石30 例，膽總管結(jié)石5 例，膽道感染9 例，膽囊息肉2 例，膽源性胰腺炎(伴膽囊結(jié)石)3 例，膽囊癌1 例。本組患者急診手術(shù)59 例(入院后48 h 以?xún)?nèi)實(shí)行手術(shù)) ，擇期手術(shù)16 例。

1.2 方法 由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理小組長(zhǎng)組成循證護(hù)理小組，通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的檢索獲得循證支持，結(jié)合本組病例的綜合分析及動(dòng)態(tài)觀察，制定針對(duì)性護(hù)理對(duì)策，并按計(jì)劃開(kāi)展預(yù)防肺部感染的系列護(hù)理。

2 循證護(hù)理

2.1 護(hù)理問(wèn)題 本組患者需要循證的護(hù)理問(wèn)題有以下3 個(gè)方面:(1) 高齡膽道疾病患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的高危因素。(2) 哪些護(hù)理措施可避免和減少肺部感染的發(fā)生。(3) 如何進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理干預(yù)。

2.2 循證分析 掌握患者現(xiàn)存的或潛在的危險(xiǎn)因素，是確保護(hù)理預(yù)防措施準(zhǔn)確有效的前提和保障。循證護(hù)理小組通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索了相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，結(jié)合本組患者病情觀察分析后認(rèn)為，本組患者術(shù)后繼發(fā)肺部感染的可能誘因:(1) 高齡患者呼吸器官與細(xì)胞功能退變，肺順應(yīng)性和血氧攝入能力下降。(2) 高齡患者基礎(chǔ)疾病較多，患者術(shù)前合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病，其呼吸代償和儲(chǔ)備能力較差。(3) 老年男性患者有長(zhǎng)期吸煙史居多，氣道纖毛運(yùn)動(dòng)能力不同程度受損。(4) 麻醉用藥抑制咳嗽反射，削弱排痰能力，氣管插管對(duì)氣管黏膜造成摩擦損傷或刺激致呼吸道分泌物增多［1］。(5) 高齡患者體溫調(diào)節(jié)功能減退，易受環(huán)境溫度影響。體質(zhì)差，免疫力低，自身抵抗感染能力不足，受涼易感冒誘發(fā)肺部感染。(6) 術(shù)中體液丟失、術(shù)后禁食造成痰液黏稠，排痰困難［2］。(7) 上腹部手術(shù)后呼吸活動(dòng)受限，持續(xù)低氣量換氣，導(dǎo)致肺膨脹不全。(8) 高齡患者的呼吸肌力量減弱，咳痰乏力或未能進(jìn)行有效咳痰時(shí)，導(dǎo)致呼吸道分泌物滯留。(9) 患者術(shù)后懼怕切口疼痛，不敢深呼吸和咳嗽，長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，不愿翻身，延遲下床活動(dòng)，導(dǎo)致功能殘氣量增大，氣道分泌物聚積，甚至出現(xiàn)肺不張、墜積性肺炎。(10) 術(shù)后過(guò)度應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵治療，可進(jìn)一步限制患者呼吸和咳嗽功能，造成通氣不足及痰液淤積。(11) 手術(shù)前后口咽部的衛(wèi)生不佳，增加病原體滋生和入侵的機(jī)會(huì)。(12) 病室外源性感染。

2.3 護(hù)理干預(yù) 依據(jù)循證分析，綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素，并據(jù)此實(shí)施主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)。

2.3.1 術(shù)前進(jìn)行全面的肺功能測(cè)定，及時(shí)了解患者呼吸功能狀況和手術(shù)耐受性。加強(qiáng)術(shù)前健康宣教和護(hù)患溝通，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)和有效咳嗽訓(xùn)練，提高呼吸功能。對(duì)吸煙者勸其術(shù)前2 周戒煙。

2.3.2 對(duì)機(jī)體免疫力低下和營(yíng)養(yǎng)缺乏的患者，積極給予全身營(yíng)養(yǎng)治療。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保證足夠的熱量和豐富的維生素，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力和抗感染能力; 對(duì)術(shù)前有呼吸道感染的患者積極應(yīng)用抗菌藥物控制感染，術(shù)中盡量不使用氣管插管和吸入麻醉。正確執(zhí)行術(shù)后用藥醫(yī)囑，合理掌握抗菌藥物配伍要求和給藥時(shí)間，確保最佳抗感染效果。

2.3.3 術(shù)后密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化。保持氣道通暢，給予有效供氧，改善低氧血癥。術(shù)后定時(shí)翻身、拍背、更換體位和進(jìn)行體位引流協(xié)助排痰，鼓勵(lì)患者多做有效咳嗽，教會(huì)患者用雙手保護(hù)切口，以減輕疼痛，增強(qiáng)咳嗽效果。痰液黏稠者給予超聲霧化吸入，促進(jìn)排痰，及時(shí)清理呼吸道內(nèi)的分泌物。對(duì)術(shù)后尚未清醒患者采取平臥位，頭偏向一側(cè)，使口腔分泌物或嘔吐物易于流出，避免嘔吐物誤吸入氣管。腹帶包扎要松緊適宜，避免限制呼吸幅度。

2.3.4 患者生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，使膈肌下降，以利于呼吸功能的恢復(fù)。協(xié)助患者術(shù)后早期床上活動(dòng)，視病情好轉(zhuǎn)情況，指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，以改善肺換氣，提高呼吸功能。

2.3.5 病室保持溫度在22～24 ℃，濕度50%～60%。術(shù)中注意用毛毯遮蓋患者非手術(shù)區(qū)，盡量減少身體裸露，沖洗腹腔時(shí)使用溫?zé)嵘睇}水。術(shù)畢患者返回病室前，被褥預(yù)先加溫，以減少寒冷對(duì)患者的不良刺激，盡量縮短手術(shù)室和病區(qū)間的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，注意途中保暖，防止受涼。術(shù)后給予適度有效的鎮(zhèn)痛措施，使用自控鎮(zhèn)痛泵的患者應(yīng)保證藥量合理，避免呼吸中樞、咳嗽反射中樞受到抑制而降低排痰能力。

2.3.6 加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少口咽部細(xì)菌繁衍和定植，防止口腔黏膜干燥，增強(qiáng)口腔黏膜抵御細(xì)菌的能力。嚴(yán)格病房消毒隔離，院感質(zhì)控人員定期對(duì)病室空氣進(jìn)行監(jiān)測(cè)，杜絕感染源，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持病室空氣新鮮。適當(dāng)限制陪護(hù)探視人數(shù)和次數(shù)，避免交叉感染。

3 效果評(píng)價(jià)

本組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染2 例，占2.67%，感染發(fā)生率低于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道［3，4］。經(jīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，采取綜合護(hù)理措施配合抗菌藥物應(yīng)用后2 例患者好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。

4 結(jié) 論

老年人既是膽道疾病的高發(fā)人群，又是膽道術(shù)后肺部感染的高危人群，而且急診膽道手術(shù)患者此類(lèi)并發(fā)癥往往較擇期手術(shù)的發(fā)生率更高［5］，因此，臨床護(hù)理必須引起高度重視，早期預(yù)防。

循證護(hù)理是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，改變了傳統(tǒng)護(hù)理憑經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)實(shí)施護(hù)理行為的習(xí)慣，能有效地提高護(hù)理質(zhì)量［6］。本科的護(hù)理實(shí)踐證實(shí)，依據(jù)循證理念分析高齡膽道手術(shù)患者繼發(fā)肺部感染的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合現(xiàn)代護(hù)理研究進(jìn)展和實(shí)際病情觀察，對(duì)資料進(jìn)行綜合分析，早期識(shí)別和預(yù)見(jiàn)高齡膽道手術(shù)患者繼發(fā)肺部感染的相關(guān)因素，作出最有價(jià)值的護(hù)理判斷，據(jù)此制定并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，能夠最大限度地避免和降低肺部感染的發(fā)生率，對(duì)確?；颊呱踩涌煨g(shù)后康復(fù)可起到十分重要的作用。

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