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    小兒先天性心臟病術(shù)后高鈉血癥的原因分析及護(hù)理對策

    2013-04-08 20:48:00胡蘇俠陳學(xué)鑾田麗紅
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2013年9期
    關(guān)鍵詞:高鈉血癥血鈉先心病

    胡蘇俠 陳學(xué)鑾 田麗紅 劉 紅 李 寧

    胡蘇俠:女,本科,主管護(hù)師,科護(hù)士長

    小兒先天性心臟病(先心病) 大多數(shù)需在體外循環(huán)心內(nèi)直視下手術(shù),術(shù)后呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)都可能受損。小兒先心病術(shù)后病情危重,盡管頻繁抽血監(jiān)測血電解質(zhì),高鈉血癥仍有較高的發(fā)生率。小兒高鈉血癥是危重患兒內(nèi)環(huán)境紊亂中對患兒中樞神經(jīng)造成損害較多見的一種疾病,高鈉血癥的發(fā)生和預(yù)后與先心病術(shù)后的治療和護(hù)理措施是否得當(dāng)密切相關(guān)?,F(xiàn)將20 例先心病術(shù)后高鈉血癥發(fā)生的原因及護(hù)理對策報道如下。

    1 臨床資料

    2010年1月~2011年8月我院共收治先心病患兒206例,發(fā)生高鈉血癥20 例,發(fā)病率為9.71%。男112 例,女94例。年齡2 個月~10 歲,平均(1.2 ±0.7) 歲。其中室間隔缺損18 例,房間隔缺損2 例。高血鈉的標(biāo)準(zhǔn)[1]: 血鈉≥150 mmol/L,并在24 h 內(nèi)予以復(fù)查,如高鈉癥持續(xù)存在24 h,則明確診斷。

    2 原因分析

    2.1 呼吸機(jī)原因 先心病術(shù)后氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,患兒不能主動由口飲水,直接影響了經(jīng)口攝入水的調(diào)節(jié)機(jī)制[2]。由于病情危重,使用呼吸機(jī)時間較長,伴有肺動脈高壓的患兒,要求過度通氣,經(jīng)呼吸道不顯性失水明顯增加,有效血容量往往相對不足。據(jù)文獻(xiàn)報道[3],氣管插管者高鈉血癥發(fā)生率明顯高于無氣管插管者,且氣管插管時間長高鈉血癥發(fā)生率越高,其原因?yàn)闅夤懿骞芎蟾腥韭噬仙砀腥疽鸬膽?yīng)急和高代謝使血尿素氮及血糖升高,是導(dǎo)致溶質(zhì)性利尿水分丟失和血鈉升高的主要原因[4]。

    2.2 液體出入量原因 先心病患兒術(shù)后心功能不穩(wěn)定,為避免增加心臟負(fù)擔(dān),控制液體入量,造成入量不足;大量使用袢利尿劑,如呋塞米持續(xù)泵入,造成失水增加;同時輸入血漿等,均可使腎小管液滲透壓增高,因滲透利尿而喪失水分。

    2.3 體液原因 小兒先心病需在體外循環(huán)心內(nèi)直視下手術(shù),體外循環(huán)術(shù)后體溫反跳易出現(xiàn)高熱,經(jīng)皮膚丟失大量水分而不易察覺。各種引流液的丟失,如胃腸減壓、胸腔引流管、反復(fù)多次吸痰等。

    2.4 高滲液體的應(yīng)用 小兒先心病術(shù)后,由于心功能不全,輸入高糖和高滲溶液而引起溶質(zhì)性利尿; 為了提高血漿滲透壓、利尿而輸入大量血漿、蛋白等。

    3 護(hù)理對策

    3.1 監(jiān)測生命體征 高鈉血癥易引起意識障礙和顱內(nèi)出血,因此護(hù)理人員必須密切觀察患兒的意識、瞳孔、體溫、心率、呼吸、血壓、中心靜脈壓及尿量的變化,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),積極合理補(bǔ)液,病情許可的情況下,盡早撤離呼吸機(jī)。

    3.2 記錄24 h 出入量 嚴(yán)密觀察記錄24 h 液體出入量,記錄利尿劑和脫水劑用量及經(jīng)胃管、胸腔引流管引流的液體量。根據(jù)患兒病情及補(bǔ)液原則合理安排輸液計劃,按體重用輸液泵控制液體滴速,以免增加患兒心臟負(fù)擔(dān)。在保持出入量平衡情況下,減少袢利尿劑的使用。

    3.3 維持正常體溫 術(shù)后保持體溫在正常范圍內(nèi),持續(xù)監(jiān)測體溫變化。我科將腹膜透析液集液袋制成水枕,在冰箱冷藏或冷凍,患兒術(shù)后出現(xiàn)高熱時可根據(jù)體溫高低選擇冷藏或冷凍的水枕降溫,使患兒體溫控制在理想范圍內(nèi),效果滿意,減少了因體溫過高經(jīng)皮膚喪失過多水分而引起脫水。

    3.4 監(jiān)測血生化 嚴(yán)密監(jiān)測血清鈉水平,保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,根據(jù)醫(yī)囑每天抽血查電解質(zhì)6 次,動態(tài)監(jiān)測血鈉、血鉀、二氧化碳結(jié)合力、腎功能、血糖水平,嚴(yán)密觀察血鈉變化,區(qū)分高容量和低容量性高鈉血癥。高鈉血癥使患兒的血漿滲透壓增加,血鈉每升高1 mmol/L,血漿滲透壓可升高2 mmol/L,24 h 內(nèi)血鈉水平升高至160 mmol/L,病死率升至60%~70%[5],因此,監(jiān)測血鈉的變化尤為重要。

    3.5 積極補(bǔ)液 文獻(xiàn)報道[6],高鈉血癥是因?yàn)槭嘤谑рc,可由凈水丟失或低張鹽丟失增加引起。一旦發(fā)現(xiàn)高血鈉,應(yīng)立即停用一切含鈉液體,主張補(bǔ)充低張液體,如5%葡萄糖或滅菌注射用水,注意輸注液體張力越低,輸液速度就應(yīng)越慢,以防出現(xiàn)腦水腫。不能經(jīng)口飲水者可經(jīng)胃管注入溫開水,以緩解高血鈉,并促進(jìn)鈉的排出。給予無鈉飲食,每2~4 h口服或鼻飼溫開水,4 ml/kg。密切觀察尿量的變化,保持出入量的平衡。在糾正高鈉血癥時,應(yīng)注意血鈉下降的速度,其速度不宜超過2 mmol/L[7],因?yàn)檫^快糾正高鈉血癥會使腦細(xì)胞水分的吸收超過聚集的電解質(zhì)和有機(jī)溶質(zhì)的消散速度,引起腦細(xì)胞水腫,導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷。

    3.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 每天做口腔護(hù)理2 次,防止口腔潰瘍;合并高熱者做好物理降溫;氣管插管的患兒做好呼吸道護(hù)理,定時翻身拍背、吸痰,防止堵管或脫管,預(yù)防肺部并發(fā)癥,以免增加心臟負(fù)擔(dān),影響心功能,根據(jù)患兒術(shù)后情況盡早脫離呼吸機(jī);做好胸腔引流管、尿管、深靜脈/動脈置管的護(hù)理,防止感染,為治療高鈉血癥保證良好的條件。

    3.7 控制感染 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,各項(xiàng)操作前注意洗手,保持切口處敷料清潔干燥,避免人為因素造成院內(nèi)交叉感染。監(jiān)測體溫變化,注意切口敷料有無滲液,及早發(fā)現(xiàn)和控制感染的發(fā)生。能經(jīng)口進(jìn)食者盡量經(jīng)口進(jìn)食,避免輸注高滲液體或靜脈營養(yǎng),控制血漿輸入量。

    4 小 結(jié)

    高鈉血癥患者的死亡率較高,國外報道死亡率為40%~60%[8],發(fā)生高鈉血癥對預(yù)后極為不利,在臨床中應(yīng)引起重視,并給予及早糾正,盡可能避免人為因素造成高鈉血癥。本組小兒先心病術(shù)后發(fā)生高鈉血癥20 例,通過嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、血生化,縮短呼吸機(jī)支持呼吸的時間,采取積極補(bǔ)液等措施,20 例患兒痊愈出院,無1 例發(fā)生并發(fā)癥。

    [1] 王洪濤,李 霞.危重病并發(fā)高鈉血癥87 例臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(4) :525-526.

    [2] 肖 軍,鐘 榮.監(jiān)護(hù)病房中高血鈉并發(fā)癥發(fā)生的危險因素及預(yù)后分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13(2) :110-112.

    [3] 王 嘉,孫武裝,于衛(wèi)芳.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房中高鈉血癥發(fā)生的危險因素分析[J].臨床薈萃,2006,8(21) :1171-1172.

    [4] 周韶輝,柳立軍,王志康.重癥感染并發(fā)高鈉血癥1 例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(29) :7201-7202.

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