先天性小耳畸形并外耳道閉鎖一期成形和外耳道重建術(shù)中配合

劉 艷 張艷茹 吳 瑋 韓浩倫 苗玉良 汪 瑜 王宮芹 王 雙

先天性小耳畸形發(fā)病率為1/7 000～8000，是頭面部除唇腭裂之外最常見的畸形[1]。該類患者往往伴有外耳道閉鎖，不但其體貌不佳，還影響其社會(huì)心理生活。該類患者主要通過手術(shù)治療。手術(shù)方法包括耳廓成形和聽力重建。該類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，時(shí)間長，手術(shù)部位多，手術(shù)時(shí)需要醫(yī)護(hù)密切配合。我院2007年1月～2012年5月共開展一期耳廓成形和聽力重建手術(shù)62例，取得了較好的效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組先天性小耳畸形并外耳道閉鎖患者共62例66耳，其中男50例53耳，女12例13耳。年齡9～27歲，平均年齡12.5歲。右耳42只，左耳24只。耳廓畸形評(píng)級(jí)為:Ⅰ級(jí)2耳，Ⅱ級(jí)32耳，Ⅲ級(jí)30耳，Ⅳ級(jí)2耳。術(shù)前聽力學(xué)檢查(語頻 0.5，1，2 kHz)平均氣導(dǎo)聽閾為70.45 dB，根據(jù)術(shù)前多層螺旋CT三維重建及術(shù)中所見，該組患者中錘砧融合25耳，錘骨未發(fā)育3耳，砧骨異常膨大9耳，聽骨固定16耳，未找到聽骨12耳，聽骨鏈活動(dòng)度良好13耳，面神經(jīng)骨管缺失面神經(jīng)暴露13耳，前位3耳，鐙骨未發(fā)育或缺失5耳，鐙骨固定5耳，鼓室完全未發(fā)育5耳。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，由兩組醫(yī)師同步操作，一組行耳部手術(shù)，由外向內(nèi)磨去外耳道區(qū)骨質(zhì)，一般深度為1.5～2 cm，邊磨邊鑿，注意避免損傷面神經(jīng)。術(shù)中仔細(xì)探查聽骨蹤跡，一旦發(fā)現(xiàn)聽骨結(jié)構(gòu)，即注意保護(hù)聽骨，取顳肌筋膜作為鼓膜用，放置于聽骨表面完成聽力學(xué)手術(shù)。外耳道直徑適當(dāng)擴(kuò)大，直徑一般＞1.5 cm，盡可能磨平外耳道口。另一組于胸部取肋軟骨雕刻耳廓支架，一般切取右側(cè)肋軟骨，選取6～8 cm的浮肋和肋軟骨融合部，按照耳樣結(jié)構(gòu)恰當(dāng)?shù)窨蹋Ъ茏龊煤舐裰糜谠僭焱舛揽诤蟛恳浦泊怖?，周圍密閉縫合。從大腿內(nèi)側(cè)用取皮刀取3 cm×4 cm大小刃厚皮片，創(chuàng)面用大小相當(dāng)?shù)挠图啑l覆蓋并加壓包扎。將皮片植入重建的外耳道內(nèi)，外耳道內(nèi)填塞浸有紅霉素甘油混合液的小紗條。

2 結(jié)果

本組66耳中，2耳鼓室未發(fā)育或發(fā)育不良，未行聽力學(xué)手術(shù)，其余64耳均行全耳廓成形+外耳道重建+鼓室成形術(shù)。一期術(shù)后耳廓埋植于皮下，外形良好，再造耳廓皮瓣色澤紅潤，高低有致，外形圓滑自然，耳廓和外耳道口位置自然，外耳道口寬敞，無狹窄。64耳行外耳道重建術(shù)患者中，28耳術(shù)后(語頻)聽力提高 ＞30 dBnHL，平均聽力提高20.45 dBnHL，一期術(shù)后耳廓外形患者家屬滿意，部分患者家屬對(duì)聽力提高滿意。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視 手術(shù)前1 d由巡回護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，查閱病歷了解患者檢查結(jié)果是否正常，到床邊自我介紹，核對(duì)患者信息，確認(rèn)手術(shù)部位，檢查術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備情況，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容;簡單介紹手術(shù)及麻醉方式、體位，手術(shù)室的環(huán)境、設(shè)施和監(jiān)護(hù)技術(shù);詢問患者的既往史，填寫術(shù)前訪視單。

3.1.2 皮膚準(zhǔn)備 此類手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備要求較高，切口一旦感染，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此必須十分重視[1]?；颊咴谛g(shù)前1 d進(jìn)行沐浴、洗頭。進(jìn)行3處皮膚準(zhǔn)備:男性患者剃除全部頭發(fā);女性術(shù)前剃去術(shù)耳周圍(距耳廓5～7 cm)毛發(fā)，并徹底清潔該區(qū)周圍的皮膚，在術(shù)日早晨將術(shù)側(cè)頭發(fā)梳向健側(cè)后固定;左大腿處、取肋骨處備皮，必要時(shí)剃毛并清潔皮膚。清潔皮膚是皮膚準(zhǔn)備中預(yù)防切口感染的重要措施[2]，注意勿損傷周圍皮膚。

3.1.3 心理支持 心理因素在疾病發(fā)生與轉(zhuǎn)歸中起著非常重要的作用[3]。此類患者常常是心理障礙大于生理障礙，自卑心理使其不愿與人交流，但又非常想恢復(fù)形象，對(duì)手術(shù)成功的期望值高，同時(shí)又擔(dān)心術(shù)后效果不佳，往往存在恐懼、焦慮、疑慮心理。因此，我們通過術(shù)前溝通建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者個(gè)性心理，介紹手術(shù)的科學(xué)性、可行性，展示成功病例手術(shù)前后的照片，介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，對(duì)焦慮程度較重的患者，給予耐心、細(xì)致的心理疏導(dǎo)，保持穩(wěn)定的情緒，以最佳的生理和心理狀態(tài)接受手術(shù)治療，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[4]。

3.1.4 物品、器械、手術(shù)間的準(zhǔn)備 在手術(shù)前1 d要督促術(shù)者或助手修剪制定耳樣，并滅菌備用。無菌物品包括:乳突包、取肋骨器械、取皮包、耳顯微器械、動(dòng)力系統(tǒng)、雕刻刀等相關(guān)手術(shù)器械及手術(shù)薄膜、骨蠟、細(xì)硅膠引流管、顯微鏡套、滅菌甘油、紅霉素粉劑、無菌凡士林油紗、5－0血管縫線等。儀器設(shè)備:顯微鏡、電刀、吸引器、動(dòng)力主機(jī)。手術(shù)間準(zhǔn)備:手術(shù)間層流自凈系統(tǒng)術(shù)前1 h開啟，溫度調(diào)至22～24℃，濕度50%～60%。

3.2 術(shù)中配合

3 2.1 巡回護(hù)士的配合

3.2.1.1 對(duì)患者的人文關(guān)懷 由術(shù)前訪視的巡回護(hù)士熱情迎接患者，進(jìn)入手術(shù)室后，將患者移至手術(shù)床，并給予適當(dāng)?shù)陌参?、解釋，保持手術(shù)間安靜以消除患者的緊張心理。脫去患者上衣時(shí)，注意保護(hù)患者的隱私與保暖。選擇健側(cè)下肢建立靜脈通路，并確保輸液暢通無滲漏。與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進(jìn)行三方安全核查，一起核查患者的姓名、ID號(hào)、年齡、手術(shù)部位等信息，無誤后三方簽字。

3.2.1.2 正確安置手術(shù)體位及做好眼睛、健耳的保護(hù) 協(xié)助麻醉醫(yī)師做氣管插管麻醉及其他監(jiān)測，全身麻醉后留置導(dǎo)尿。將患者置于仰臥位，頭下墊頭圈偏向健側(cè)約60°，術(shù)中采取健耳頭側(cè)位，在健耳處墊抗壓軟墊，防止由于手術(shù)時(shí)間長皮膚形成壓瘡。雙上肢置于身體兩側(cè)并妥善固定。眼裂涂紅霉素眼膏，在皮膚消毒前將上下眼瞼閉合并用透明防水貼貼雙眼，防止消毒液流入眼睛和損傷角膜。

3.2.1.3 預(yù)防感染 先天性小耳畸形手術(shù)部位的切口對(duì)無菌要求非常高，術(shù)后感染是小耳畸形手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，切口一旦感染，移植的軟骨支架會(huì)液化、外露和壞死[5]。手術(shù)間應(yīng)避免無關(guān)人員出入，術(shù)中所需的所有物品要嚴(yán)格滅菌，確保有效期及完好，監(jiān)督所有手術(shù)相關(guān)人員的無菌操作。

3.2.1.4 密切觀察生命體征 取出肋骨后縫合胸壁前進(jìn)行試漏，麻醉醫(yī)師配合鼓肺，確定是否有胸膜損傷，即在切口處注滿生理鹽水，并囑麻醉醫(yī)師進(jìn)行肺膨脹觀察是否有氣泡溢出。手術(shù)后氣管插管拔除前，應(yīng)確定雙肺的呼吸音清晰和對(duì)稱。拔除氣管插管后再觀察患者的呼吸、心率、脈氧飽和度及皮膚黏膜有無變化。

3.2.1.5 切口包扎及引流管的護(hù)理 取皮完成后將大腿的創(chuàng)面包扎好，松緊度適宜，太緊導(dǎo)致缺血，太松易脫落。麻醉蘇醒期要陪在患者身旁，保護(hù)患者術(shù)區(qū)不要受壓，防止引流管因躁動(dòng)而脫落。觀察術(shù)區(qū)有無滲血情況，敷料包扎是否完整、有無脫落等。適度的壓力既保證了皮瓣血運(yùn)良好又保證植皮成活。持續(xù)負(fù)壓吸引是保持耳部達(dá)到最佳塑形的關(guān)鍵，應(yīng)觀察引流管負(fù)壓吸引通暢并做好標(biāo)識(shí)。

3.2.2 器械護(hù)士的配合

3.2.2.1 術(shù)前器械設(shè)備 術(shù)前對(duì)手術(shù)做充分了解，熟悉手術(shù)配合步驟，各種器械擺放有序，配合助手裝好顯微鏡及視頻儀，備好磨鉆和顯微器械及沖水設(shè)備。常規(guī)消毒皮膚后，手術(shù)醫(yī)師分為兩組，一組行胸部手術(shù)，另一組行耳部手術(shù)。手術(shù)臺(tái)上的藥物應(yīng)做好標(biāo)記，鹽酸腎上腺素鹽水用2 ml注射器，局麻藥用5ml注射器。配好鹽酸腎上腺素鹽水(1mg鹽酸腎上腺素加入200 ml生理鹽水)，并用10 ml注射器抽取后遞予術(shù)者，于顳頂部或耳后切口擬切取顳筋膜瓣范圍內(nèi)皮下注入，以利于游離皮瓣并起止血作用。

3.2.2.2 保護(hù)好切取的顳淺筋膜瓣和大腿皮片 將顳淺筋膜瓣平鋪于麻藥杯底背面晾干備用，將取好的大腿皮片平鋪在油紗條上保護(hù)。將耳軟骨支架、取好的皮片及肋軟骨穩(wěn)妥放置，鹽水紗布及時(shí)保護(hù)。填塞外耳道用的浸有紅霉素甘油混合液的小紗條，要提前幾分鐘開始準(zhǔn)備并注意甘油與紅霉素粉劑的濃度攪拌均勻。

3.2.2.3 放置負(fù)壓引流 事先準(zhǔn)備好F8硅膠腦室引流管并確定引流管是否通暢，再遞給術(shù)者置于耳部，用10 m l注射器改制的負(fù)壓引流裝置，確保引流通暢。包扎切口前備好再造耳部用的大棉團(tuán)、棉墊，充分保護(hù)包扎。負(fù)壓引流是關(guān)鍵，合適的壓力既保證了皮瓣血運(yùn)良好，又保證了植皮成活，同時(shí)也避免再造耳廓受壓。它可以使術(shù)區(qū)滲血得到引流，使耳支架與皮瓣之間吸附緊貼，保持塑形，也避免積血引起感染，因此要保證負(fù)壓的密閉性。

4 討論

先天性小耳畸形是由于胚胎時(shí)期第一、二鰓弓及其第一鰓溝的發(fā)育異常引起的外耳、中耳畸形[6]。耳廓是人體三維立體結(jié)構(gòu)的最為復(fù)雜的體表器官，其解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，耳廓本身具有復(fù)雜多變的三維立體結(jié)構(gòu)，這需要在耳廓再造中得到體現(xiàn)。因此手術(shù)要牽涉到耳部手術(shù)、取肋骨手術(shù)，大腿取皮手術(shù)三個(gè)部位，使手術(shù)護(hù)士配合的難度增加。

手術(shù)的成功不僅有賴于手術(shù)醫(yī)師的精湛操作，而且需要護(hù)士術(shù)前做好患者及家屬的心理護(hù)理，參加醫(yī)師的術(shù)前討論，了解手術(shù)的方法、注意事項(xiàng)及熟悉手術(shù)步驟。充分評(píng)估術(shù)中可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，做到心中有數(shù)。術(shù)中注意:(1)儀器設(shè)備的布局與使用。本手術(shù)所需儀器多，設(shè)備與人員定點(diǎn)定位，便于麻醉醫(yī)師監(jiān)測、手術(shù)醫(yī)師操作，避免手術(shù)開始后不必要的搬移，使護(hù)理工作更為主動(dòng)靈活。巡回護(hù)士熟練掌握手術(shù)儀器的性能、使用方法和注意事項(xiàng)，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及術(shù)者要求調(diào)節(jié)球磨鉆、電刀功率，電凝和電切功率15～20W，以有效游離顳淺筋膜瓣而又不損傷毛囊。(2)術(shù)中無菌操作至關(guān)重要，參與手術(shù)人員均要加強(qiáng)無菌觀念，互相監(jiān)督，懷疑有污染時(shí)應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施。(3)手術(shù)清點(diǎn)注意鹽酸腎上腺素方形小棉片數(shù)目，制作前器械護(hù)士將大腦棉剪成幾塊要與巡回護(hù)士共同查看、計(jì)數(shù)并記錄，手術(shù)結(jié)束后核對(duì)防止遺留在術(shù)野。(4)術(shù)中集中精力通過顯微鏡視頻儀配合術(shù)者的步驟，保護(hù)好精密器械，縫針、刀片及時(shí)更換使其處在鋒利狀態(tài)，以免對(duì)組織造成不必要的創(chuàng)傷[7]，減少術(shù)后瘢痕形成。(5)手術(shù)過程中配合麻醉醫(yī)師注意控制血壓，防止術(shù)野出血，有利于術(shù)者順暢操作?？傊?，熟練的手術(shù)配合，有效的手術(shù)間管理，嚴(yán)格的無菌操作，是手術(shù)成功的重要保證。

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