陳舊性手舟狀骨骨折的治療進(jìn)展

裴宏磊 邵新中 陳美云

手舟狀骨骨折是腕部最為常見的骨折，約占腕部骨折的80%，主要發(fā)生于青年男性。手舟狀骨由于在腕關(guān)節(jié)中較為特殊的解剖位置，使其在發(fā)生骨折后不易牢靠的固定，造成治療的困難，加上手舟狀骨骨折后極易造成周圍血供的破壞及診治的延誤等，使其發(fā)生延遲愈合或不愈合的概率很大。本文就近年來國內(nèi)外對陳舊性手舟狀骨骨折治療的主要方法進(jìn)行總結(jié)歸納。

1 切開植骨加內(nèi)固定

切開植骨加克氏針、Herbert螺絲釘或可吸收螺釘內(nèi)固定，是目前臨床上常用的治療方法。Warren-Smith等［1］報道應(yīng)用植骨加內(nèi)固定治療陳舊性手舟骨骨折成功率可達(dá)85%。其中Herbert螺絲釘因其牢靠的固定、良好的骨折愈合率而應(yīng)用廣泛。王自華等［2］應(yīng)用植骨加Herbert螺絲釘固定治療22例陳舊性手舟骨骨折，21例獲得了骨性愈合。然而手術(shù)中應(yīng)用克氏針或Herbert螺釘進(jìn)行內(nèi)固定仍存在一些弊端:(1)需要二次手術(shù)取出固定材料，增加患者負(fù)擔(dān);(2)固定材料為金屬異物，一定程度上影響愈合;(3)影像學(xué)檢查時受影響。日前應(yīng)用較為廣泛的是可吸收螺釘?？晌章葆斪鳛樾滦蜕锊牧蠎?yīng)用于臨床手術(shù)當(dāng)中，顯示出其獨特優(yōu)越性:(1)較好的組織相容性，毒副作用?。?，4］。(2)可自體吸收，免除了二次手術(shù)取出對關(guān)節(jié)囊的二次破壞并減少了并發(fā)癥［5－7］，減輕患者再次手術(shù)的負(fù)擔(dān)。(3)不影響影像學(xué)的檢查。王兵等［8］采用植骨加可吸收螺釘內(nèi)固定治療陳舊性腕舟狀骨骨折骨不連13例取得了良好的預(yù)后，骨性愈合100%。同時，劉春杰等［9］提醒可吸收螺釘尚不能完全替代傳統(tǒng)金屬內(nèi)固定材料，但可吸收螺釘是一種理想的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定材料，值得推廣應(yīng)用。

2 帶血管蒂的骨膜瓣移植術(shù)

該術(shù)式實際上是帶有血供的活骨的移植，因骨瓣表層為骨皮質(zhì)，可起到支撐和固定作用，而深層為松質(zhì)骨，可與舟狀骨有效對接，直接形成骨橋，可以給骨折部位提供活的骨細(xì)胞和誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的產(chǎn)生，同時為骨折部位提供了豐富的血供，加速了骨折的愈合［10］，已有實驗證實，帶血管蒂的骨膜其成骨作用更利于骨折的愈合［11］。該術(shù)式對于帶血管蒂的骨膜瓣的切取也有一定選擇性，各有利弊。張興和等［12］選取旋前方肌橈骨瓣移植治療陳舊性舟骨骨折8例，療效滿意，廖世文等［13］報告了用旋前方肌尺骨瓣治療腕舟狀骨陳舊性骨折5例，預(yù)后較佳，而徐建松等［10］認(rèn)為選取旋前方肌骨瓣植入術(shù)會使肌骨瓣在腕管內(nèi)顯得臃腫，可能產(chǎn)生正中神經(jīng)壓迫癥狀，同時喪失旋前方肌部分功能，并增加肌腱粘連的機(jī)會;周建國等［14］采用橈骨遠(yuǎn)端帶血管蒂逆行骨膜骨瓣翻轉(zhuǎn)植入治療陳舊性腕舟狀骨骨折不愈合12例，參照 Krimmer等評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率可達(dá)91．7%。張焱祥等［15］帶筋膜血管蒂橈骨骨膜骨瓣移植及云雄等［16］帶第1、2伸肌室間支支持帶上動脈蒂橈骨瓣治療腕舟骨骨不連也都取得了較好效果。

3 自體紅骨髓注射移植術(shù)

紅骨髓的成骨作用早在1869年由Coujon在動物實驗中得到證實。應(yīng)用于臨床治療，其原理一即是利用紅骨髓的成骨作用。手舟狀骨為松質(zhì)骨，因此骨髓成骨在其骨折愈合中發(fā)揮主要作用;二是利用骨髓填充骨折間隔，能促進(jìn)微血管增生，形成新生肉芽，初步建立骨連接。采用該術(shù)式治療在手舟骨陳舊骨折，具體方法是:在術(shù)中C臂X線透視引導(dǎo)下，避開橈動脈腕背支等血管，以穿刺針經(jīng)皮穿至骨不連部位，并徹底搔刮，而后一般在髂嵴部做骨穿，取自體紅骨髓，注射至骨不連部位，術(shù)后予以腕關(guān)節(jié)功能位石膏固定。宋一平等［17］認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用C臂準(zhǔn)確定位、徹底的搔刮及術(shù)后管形石膏的牢靠固定是治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)用該法治療11例陳舊性手舟骨骨折，經(jīng)3～12個月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)均在8周內(nèi)骨痂形成，3個月骨折愈合。梁雨田等［18］建議注射足量的紅骨髓(10～15 ml)以達(dá)到治療效果。而劉東海等［19］將該方法作為常規(guī)內(nèi)固定術(shù)后的輔助治療，分次進(jìn)行注射，也獲得了良好的預(yù)后。

4 橈骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù)

手舟狀骨骨折發(fā)生后未得到及時、適當(dāng)?shù)奶幚?，易發(fā)生舟骨的不愈合、缺血性壞死，臨床上主要表現(xiàn)為長期的疼痛及腕關(guān)節(jié)的功能障礙，這時為緩解臨床癥狀主要處理方法有單純的舟骨切除、近排腕骨切除、橈骨莖突切除等，但因以上方法對今后腕關(guān)節(jié)的功能有所影響，而不易為患者所接受。此時，即可采用橈骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù)，術(shù)中做兩條截骨線:一條位于橈骨莖突近端約1．5 cm處，截骨方向與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平行，另一條位于前者近端0．5～1．0 cm處，方向與橈骨縱軸垂直，兩線約在下尺橈關(guān)節(jié)中心處匯合，截骨后橈偏使截骨處對合，以克氏針固定，術(shù)后石膏固定。此種截骨一方面使舟骨與橈骨之間間隙增寬，不但舟骨受壓減少，減少了橈舟關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的碰撞，從而緩解了臨床癥狀，而且關(guān)節(jié)內(nèi)壓的降低有利于血液循環(huán)的重建;另一方面保留了橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整，且使關(guān)節(jié)面變平，這樣既有效預(yù)防了術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，又增強(qiáng)了骨折部位的穩(wěn)定性。楊保東等［20］報道19個病例，術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能皆得到明顯改善。孫繼飛等［21］應(yīng)用該方法治療123例舟骨骨折不愈合，療效滿意。

5 舟骨切除加月頭或月頭三角鉤關(guān)節(jié)融合術(shù)

月頭三角鉤關(guān)節(jié)融合術(shù)又稱為四角融合術(shù)，Wyrick等［22］首次命名。Watson等［23］首次將其應(yīng)用于部分腕骨融合手術(shù)重建腕關(guān)節(jié)功能。該術(shù)式常聯(lián)合舟骨切除主要用于治療各種原因引起的舟月進(jìn)行性塌陷 (SLAC)，目前也代替?zhèn)鹘y(tǒng)的近排腕骨切除術(shù)用于治療手舟骨骨不連進(jìn)行性塌陷(SNAC)［24］。朱躍良等［25］用尸體腕關(guān)節(jié)標(biāo)本實驗，對相同適應(yīng)證應(yīng)用四角融合術(shù)、舟三角骨切除加頭月骨融合術(shù)、近排腕骨切除術(shù)，在生物力學(xué)方面比較，證實以四角融合術(shù)對腕關(guān)節(jié)的應(yīng)力影響最小。王立等［26］也通過實驗研究證實了舟骨切除加四角融合術(shù)對腕關(guān)節(jié)的應(yīng)力影響與正常腕關(guān)節(jié)相比變化不大。四角融合術(shù)常用的內(nèi)固定方法有克氏針、Herber螺釘、U形釘?shù)?。近年來國際上對于局限性腕骨融合鋼板(Spider鋼板)的研制及應(yīng)用逐漸增多，但臨床治療效果有明顯差異，并發(fā)癥較多［27－29］。而記憶合金因其可靠的固定，相對簡單的操作，而初步應(yīng)用于四角融合術(shù)，效果良好，得到一些學(xué)者的肯定［30，31］。

綜上所述，臨床治療陳舊性手舟骨骨折方法，可單獨應(yīng)用其中之一，也可聯(lián)合使用，應(yīng)根據(jù)具體的情況而選擇。根據(jù)Herbert分型，對于D1型，即穩(wěn)定性骨折，一般選用切開植骨加Herbert釘固定術(shù)，也可采用自體紅骨髓注射移植，或者兩者聯(lián)合使用，亦可獲得良好效果;對于不穩(wěn)定的D2型骨折，因骨折易發(fā)生背向成角等移位或形成假關(guān)節(jié)，因此一般首選切開復(fù)位植骨加加壓內(nèi)固定術(shù)，防止骨折區(qū)向其周邊區(qū)域進(jìn)一步發(fā)生囊變、缺血壞死;對于D3、D4型，治療重點應(yīng)以建立血液供應(yīng)、促進(jìn)骨折愈合為重點，可采用帶血管蒂的骨膜瓣移植術(shù)，可聯(lián)合自體紅骨髓注射移植術(shù)［32］，或配合可吸收螺釘?shù)葍?nèi)固定治療［33］，療效滿意。如果因治療不及時等原因?qū)е轮酃侨毖獕乃啦⑦M(jìn)一步發(fā)展，引起舟骨骨不連進(jìn)行性塌陷(SNAC)或腕部創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，則應(yīng)選用姑息手術(shù)方式。目前臨床上多選用橈骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù)、舟骨切除加四角融合術(shù)，替代了近排腕骨切除術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式，減少對腕部解剖結(jié)構(gòu)的破壞，緩解疼痛等臨床癥狀及改善腕關(guān)節(jié)功能。

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