大腦中動(dòng)脈狹窄支架治療與藥物治療的臨床療效對(duì)比

董志領(lǐng) 曲桂艷 張羽 劉紅梅

腦血管病治療與預(yù)防，是當(dāng)今國(guó)際難題，引起了社會(huì)的廣泛的關(guān)注，治療腦血管病的方法，主要是藥物治療與介入治療［1］，隨著技術(shù)的成熟，介入治療的數(shù)量逐年增加，介入治療的療效評(píng)價(jià)是至關(guān)重要的問(wèn)題，介入治療的風(fēng)險(xiǎn)直接的影響到患者的預(yù)后與療效，尤其是顱內(nèi)支架的治療是目前爭(zhēng)議最大的，我們將2010年6月至2011年6月對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄適合支架治療的患者，采取了支架治療的患者與單純采取藥物治療的，對(duì)兩組患者的療效進(jìn)行了對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2011年6月我科收治的癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄適合支架治療的患者96例，其中56例采用了支架治療(手術(shù)組)，40例采用了單純的藥物治療(藥物組)。手術(shù)組中男30例，女26例，平均年齡(71±5)歲。有高血壓病史30例，糖尿病史23例，心肺功能不全者6例。藥物組中男22例，女18例;平均年齡(69±4)歲。有高血壓病史15例，糖尿病史10例，心肺功能不全者3例。臨床癥狀主要是發(fā)作性或持續(xù)性言語(yǔ)不清，一側(cè)肢體無(wú)力、偏身麻木、感覺(jué)性的失語(yǔ)等。2組一般資料具有均衡性。

1.2 術(shù)前檢查 完善頭CT/MRI/頭頸CTA或造影檢查，灌注成像檢查，完善相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，支架放置前均行全腦血管造影檢查。

1.3 藥物組治療 藥物治療組主要按腦卒中單元的治療原則進(jìn)行正規(guī)的藥物治療。

1.4 手術(shù)組治療

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前口服拜阿司匹靈0.3 g，1次/d，泰嘉或波力維(硫酸氫氯吡格雷片，廠家：杭州賽諾菲安萬(wàn)物制藥有限公司，批號(hào)：J20080090)75 mg，1次/d，術(shù)前12 h禁食水，備皮。術(shù)前2 h微泵靜點(diǎn)尼莫地平。全部在全麻下進(jìn)行支架治療。

1.4.2 造影：常規(guī)消毒、鋪巾，采用seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘。經(jīng)鞘注入造影劑2 ml，觀察10 min無(wú)異常。經(jīng)動(dòng)脈鞘送入相應(yīng)的導(dǎo)絲、導(dǎo)管，主動(dòng)脈弓、左、右鎖骨下動(dòng)脈、左、右頸總動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈造影檢查。觀察大腦中動(dòng)脈血管的路徑、狹窄段的直徑與長(zhǎng)度、狹窄血管的代償枝及代償?shù)募?jí)別，是否有動(dòng)脈瘤的存在。

1.4.3 支架放置：選擇相應(yīng)的Guiding導(dǎo)管放置到頸內(nèi)動(dòng)脈C2段已遠(yuǎn)，經(jīng)Guiding導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下送入微導(dǎo)管至狹窄血管的前端，微導(dǎo)絲送入到大腦中動(dòng)脈下干遠(yuǎn)端，經(jīng)微導(dǎo)絲送入球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，撤出球囊后，送入相應(yīng)的支架，支架的類(lèi)型根據(jù)放置支架部位不同選擇不同類(lèi)型的支架，主要Apollo及Wingspan。

1.5 術(shù)后的處理 及時(shí)復(fù)查頭顱CT，心電監(jiān)護(hù)24 h，監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征，監(jiān)測(cè)心率、血壓、穿刺點(diǎn)的是否有出血、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)。應(yīng)用尼莫地平微泵靜點(diǎn)解除血管痙攣，低分子肝素鈣臍周皮下注射2次/d，共3 d，口服拜阿司匹靈0.3 g，1次/d，波力維或泰嘉75 mg，1次/d。

1.6 隨訪 支架置入患者記錄術(shù)中、圍手術(shù)期的并發(fā)癥的發(fā)生情況，1年時(shí)記錄再狹窄率、閉塞率、與狹窄血管相關(guān)的短暫性腦缺血率、腦梗死率及總體的NIHSS評(píng)分。藥物治療組記錄1年內(nèi)的TIA、腦梗死發(fā)生的幾率及總體的NIHSS評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)組術(shù)中動(dòng)脈夾層 1例(1.7%)，支架移位：2例(3.4%)，術(shù)中栓子脫落4例(7.1%)，支架放置后急性血栓形成2例(3.4%)，急性血管痙攣4例(7.1%)。

2.2 手術(shù)組圍手術(shù)期 腦梗死1例 (1.7%)，腦出血1例(1.7%)。

2.3 2組預(yù)后比較 手術(shù)組治療1年的支架閉塞3例(5.3%)，再狹窄8例(14.3%)，與支架閉塞與再狹窄相關(guān)的腦梗死7例(12.5%)，短暫性腦缺血發(fā)作12例(21.4.%)?？傮w狹窄率(45±2)%、總體NIHSS評(píng)分3.4分。藥物治療組治療1年時(shí)，腦梗死 5例(12.5%)、短暫性腦缺血發(fā)作 7例(17.5%)?？傮w狹窄率(68±2)%、總體NIHSS評(píng)分3.8分。2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

缺血性腦血管病90%是由腦血管狹窄引起，治療的方法主要是藥物治療與支架治療，支架治療從理論上講能夠直接的擴(kuò)開(kāi)狹窄的血管，療效應(yīng)該是好的，但支架治療在術(shù)中、圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥對(duì)其治療的預(yù)后產(chǎn)生了直接的影響，自膨式支架可誘發(fā)內(nèi)膜增生，但這一過(guò)程往往被支架遲發(fā)性擴(kuò)張所平衡［2］。尤其是顱內(nèi)支架的風(fēng)險(xiǎn)更大，支架治療的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥主要的發(fā)生在以下幾個(gè)方面：(1)動(dòng)脈夾層;(2)支架移位;(3)術(shù)中栓子脫落;(4)支架內(nèi)血栓形成;(5)急性血管痙攣;(6)急性腦梗死;(7)腦出血;(8)TIA。手術(shù)組患者在術(shù)中、圍手術(shù)期發(fā)生的幾率較高。治療1年時(shí)2組總體狹窄率手術(shù)組優(yōu)于藥物組，但手術(shù)組因大腦中動(dòng)脈主干分支支架的放置導(dǎo)致了一部分的閉塞，也是導(dǎo)致1年內(nèi)發(fā)生TIA與腦梗死的原因，再加上術(shù)中、圍手術(shù)期的發(fā)生，TIA與腦梗死率及最總的NIHSS評(píng)分無(wú)差異。因此大腦中動(dòng)脈的支架治療值得臨床的商榷，因進(jìn)一步改進(jìn)支架的適應(yīng)癥及支架材料，以求提高治療的效果。

總之，支架治療是在大腦中動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)嚴(yán)格的掌握適應(yīng)癥，選擇更好的支架材料及支架裝置，治療的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥是不容忽視的。

1 Levy EI，Hanel RA，Benelok，et al.Staged stent-assisted angioplasty for symptomatic intracranial vertebrobassilar artery stenosis.J Neurosurg，2008，97：1294-1301.

2 Chakhtoura EY，Hobson RW，Goldstein J，et al.In-stent restenosis after carotid angioplasty-stenting：incidence and management.J Vasc Surg，2009，33：220-226.