外固定架動態(tài)固定聯(lián)合克氏針有限內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

李治國 婁宏亮 連霄飛 索木森 馮志偉 索海軍

橈骨遠(yuǎn)端骨折是距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的骨折，占全身骨折的20%［1］。此處位于松植骨與密質(zhì)骨交界區(qū)，相對較為薄弱。老年人因骨質(zhì)疏松，摔倒后很容易引發(fā)橈骨遠(yuǎn)端骨折。此類骨折通常伴隨橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷、碎裂，骨折塊移位并橈骨短縮移位。如果治療方式不當(dāng)很容易造成腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而影響腕關(guān)節(jié)伸屈及旋轉(zhuǎn)活動，握力下降等晚期并發(fā)癥，致殘率較高。橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)高，要求達(dá)到解剖復(fù)位。我科自2008年6月至2012年1月采取動態(tài)外固定架固定輔助克氏針有限內(nèi)固定的微創(chuàng)方法治療老年橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜粉碎性骨折36例。均得到了很好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中男19例，女17例;年齡65～80歲;平均年齡75.3歲。致傷原因均為摔倒后手掌著地。其中8例伴有尺骨遠(yuǎn)端骨折，合并有尺骨莖突骨折11例。均伴有下尺橈關(guān)節(jié)移位。手術(shù)方法采用外固定架撐開固定，輔助聯(lián)合克氏針有限內(nèi)固定。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 在手術(shù)前，均對患者進(jìn)行傷側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)X線片及雙腕關(guān)節(jié)CT掃描并三維立體重建。三維重建CT可以輔助觀察碎骨塊形態(tài)，大小、移位部位及程度。結(jié)合健側(cè)橈骨關(guān)節(jié)面形態(tài)，做出標(biāo)記，制定復(fù)位計(jì)劃、手術(shù)入路及內(nèi)固定物的選擇。

1.3 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥于可透視手術(shù)床。分別于第二掌骨垂直骨干轉(zhuǎn)入兩枚外固定架螺釘，螺釘間距不少于1 cm。橈骨骨折線近端4～6 cm處垂直橈骨干鉆入兩枚螺釘。進(jìn)釘時(shí)應(yīng)用套筒保護(hù)周圍軟組織，特別是橈神經(jīng)淺支。安裝外固定架，透視下牽引復(fù)位。恢復(fù)橈骨長度及掌傾角和尺偏角。C型臂透視下翹撥復(fù)位移位關(guān)節(jié)面并且根據(jù)骨折塊移位分離情況選擇手法復(fù)位，觀察關(guān)節(jié)面及掌傾角、尺偏角恢復(fù)情況。必要時(shí)輔助小切口進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)進(jìn)行多根克氏針輔助固定。如果腕關(guān)節(jié)松質(zhì)骨丟失較多，可于骨缺損區(qū)植骨，起到填充、支撐作用，利于防止橈骨短縮移位。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為恢復(fù)掌傾角和尺偏角，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨塊移位及關(guān)節(jié)面塌陷均不超過1 mm。

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d。3周后復(fù)查腕部X線片，根據(jù)骨折端愈合情況，松動外固定架關(guān)節(jié)球頭，在牽引位活動腕關(guān)節(jié)，5周后完全松動球頭及螺桿，活動腕關(guān)節(jié)。12～16周復(fù)查X線片，骨折端愈合后可拆除外固定架及克氏針進(jìn)一步活動腕關(guān)節(jié)。但限制活動及工作強(qiáng)度，逐步康復(fù)。

2 結(jié)果

本組病例33例，均獲得隨訪，所有患者均隨訪1.5年。骨折愈合時(shí)間平均18周。其中影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)面均維持平整。由于術(shù)后護(hù)理得當(dāng)未出現(xiàn)釘?shù)栏腥?。早期主觀主訴拇指及虎口區(qū)疼痛2例，松弛外固定架后疼痛逐漸消失。拇指背身無力1例。拆除外架及克氏針后通過功能鍛煉恢復(fù)正常。按Dienst等［2］功能評估評估標(biāo)準(zhǔn)評估：優(yōu)33例，良2例，一般 1例。優(yōu)良率為91.6%。

3 討論

老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折屬于不穩(wěn)定型骨折。它滿足了Lafontaine等［3］提出的界定不穩(wěn)定骨折的諸多因素：(1)骨折向背側(cè)成角超過20°;(2)背側(cè)干骺端粉碎骨折;(3)橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;(4)合并相關(guān)的尺骨骨折;(5)患者年齡超過60歲伴有骨質(zhì)疏松。Baratz等［4］研究指出關(guān)節(jié)面移位＞2 mm，關(guān)節(jié)面應(yīng)力增高約27%～51%。最大應(yīng)力中心由橈骨遠(yuǎn)端移到尺骨遠(yuǎn)端，后期導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折后伴隨的短縮移位會大大增加尺骨的軸向負(fù)荷。研究表明橈骨遠(yuǎn)端短縮10 mm，前臂旋轉(zhuǎn)功能減少50%，旋后減少30%。而掌傾角和尺偏角的丟失亦會造成腕關(guān)節(jié)局部應(yīng)力的分配不均勻，繼而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。這些研究表明橈骨遠(yuǎn)端骨折后就需要更積極的治療，已恢復(fù)其解剖關(guān)系。針對橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，手術(shù)后需要達(dá)到的目的需要滿足：(1)恢復(fù)正常的腕關(guān)節(jié)解剖對應(yīng)關(guān)系，即橈骨長度、橈骨掌傾角、尺偏角和尺橈關(guān)節(jié)對應(yīng)的解剖形態(tài)，恢復(fù)正常軸向力學(xué)傳導(dǎo)分布，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。(2)保持足夠的穩(wěn)定性，能夠?yàn)楣钦鄱说挠咸峁├喂痰胤€(wěn)定性，同時(shí)還能夠滿足早期腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，確保在腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)中骨折端及碎骨塊不發(fā)生移位。

治療橈骨遠(yuǎn)端骨折方法很多，目前對橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折采用何種方法固定尚無統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”。呂維佳等［5］測量應(yīng)用外固定伴或不伴克氏針固定、背側(cè)鋼板內(nèi)固定、掌側(cè)鋼板內(nèi)固定及雙側(cè)支撐鋼板固定5種方法對橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后的穩(wěn)定性，結(jié)果表明這5種固定方法均不能完全恢復(fù)橈骨的穩(wěn)定性。理想的固定方法是能夠提供足夠穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，滿足關(guān)節(jié)早期活動，避免廢用性萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折因特有的骨質(zhì)疏松體質(zhì)致使骨折多為波及關(guān)節(jié)面的C型骨折。傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定因螺絲釘對松質(zhì)骨把持力不夠?qū)е缕鋵钦圻h(yuǎn)端固定不牢靠、關(guān)節(jié)面平整維持欠佳及后期橈骨長度的丟失等一系列不良因素已逐漸被鎖定鋼板所替代。然而鋼板內(nèi)固定固有的對腕關(guān)節(jié)肌腱，神經(jīng)等周圍軟組織的損傷仍然導(dǎo)致鋼板內(nèi)固定存在一定缺陷。

為了彌補(bǔ)鋼板內(nèi)固定的缺陷，Clyburn［6］于1987年設(shè)計(jì)超關(guān)節(jié)動力型外固定架并應(yīng)用于臨床。其原理是應(yīng)用外固定架牽引復(fù)位，通過橈腕韌帶及關(guān)節(jié)囊的牽拉達(dá)到恢復(fù)橈骨長度的作用。外固定架雙球形關(guān)節(jié)可做360度旋轉(zhuǎn)，牽引后可有效恢復(fù)掌傾角和尺偏角，并維持固定。同時(shí)外固定架固定屬于微創(chuàng)操作，對腕關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷較小，有效避免了肌腱粘連、拇長伸肌腱摩擦斷裂等并發(fā)癥。然而橈骨遠(yuǎn)端碎骨塊或塌陷的關(guān)節(jié)面因缺乏韌帶附著而無法達(dá)到解剖復(fù)位，特別是無法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。因此基于韌帶整復(fù)原理的外固定針對不穩(wěn)定型骨折是不完全適合的。我科在此基礎(chǔ)上在術(shù)中透視下應(yīng)用克氏針對塌陷移位的關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行翹撥復(fù)位并經(jīng)皮內(nèi)固定，維持關(guān)節(jié)面的平整與復(fù)位穩(wěn)定性。

有研究表明，外固定架只是堅(jiān)強(qiáng)的中和裝置，外固定架不需要過度牽引，橈腕分離，這樣對手指活動及腕關(guān)節(jié)活動都會造成影響。另外有報(bào)道外固定支架過度牽引可導(dǎo)致骨不連和骨折延遲愈合［7］。我們在術(shù)中根據(jù)觀察骨折復(fù)位及穩(wěn)定程度來決定外固定架牽引程度，如果穩(wěn)定性滿意，則適度松弛外架，避免過度牽拉所引發(fā)的并發(fā)癥。術(shù)后早期松動球頭，活動腕關(guān)節(jié)。在維持橈骨長度的情況下行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，這也是動態(tài)外固定架固定的優(yōu)點(diǎn)。我科在術(shù)后3周，復(fù)查腕關(guān)節(jié)X線片，觀察橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及橈骨長度、尺偏角、掌傾角的維持狀態(tài)。一般在術(shù)后3周，骨折端纖維組織及骨痂的初步形成，已能夠維持骨折端相對穩(wěn)定的狀態(tài)，另外外固定架及可氏針的輔助固定，能夠提供腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的伸屈及旋轉(zhuǎn)功能。術(shù)后5～6周徹底放松外固定架各關(guān)節(jié)行較大幅度的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。外固定架動態(tài)固定聯(lián)合克氏針有限內(nèi)固定針對橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是一個(gè)很好的選擇。

1 Short WH，Palmer AK，Werner FW.A biomechanical study of distal radial fractures.JHand Surg Am，1987，12：529-534.

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5 馮萬才，王松山.掌側(cè)鎖定加壓鋼板固定治療老年人橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 32 例分析.疑難病雜志，2011，10：378-379.

6 Clyburn TA.Dynamic external fixation forcommin-utedintra-articular fractures of the distal end of theradius.JBone Joint Surg，1987，69：248-254.

7 白玉明，馬世云.橈骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展.河北醫(yī)藥，2009，31：2477-2479.