胸內(nèi)食管重建術(shù)后吻合口瘺臨床觀察

湯志剛 李強(qiáng)

胸內(nèi)食管重建術(shù)是胸外科的常見(jiàn)術(shù)式，吻合口瘺是胸內(nèi)食管重建術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是胸內(nèi)食管重建術(shù)后最主要的死亡原因。據(jù)報(bào)道發(fā)生率為3% ～5%，病死率約為50%，近年隨著吻合技術(shù)的提高，吻合口瘺的發(fā)生率已降到了2%左右［1］。有效預(yù)防與正確處理胸內(nèi)食管重建術(shù)后吻合口瘺是食管胸內(nèi)重建手術(shù)成敗的關(guān)鍵。在手術(shù)技術(shù)日益提高，吻合口瘺發(fā)生率基本穩(wěn)定的前提下及時(shí)診斷與正確處理尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2000年1月至2010年12月共施行食管胸內(nèi)重建術(shù)389例，其中食管癌262例，賁門(mén)癌110例，食管平滑肌瘤15例，食管憩室2例。其中行主動(dòng)脈弓下吻合288例，主動(dòng)脈弓上吻合111例;左開(kāi)胸徑路322例，右開(kāi)胸徑路67例。210例采用手工吻合，179例采用器械吻合。術(shù)中均放置胃腸減壓管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺13例。其中男9例，女4例;年齡55～73歲，平均62歲。手工吻合后吻合口瘺9例(發(fā)生率4.29%)，器械吻合后吻合口瘺4例(發(fā)生率2.23%)。吻合口瘺發(fā)生時(shí)間最早為術(shù)后5 d，最晚為術(shù)后21 d，平均7.5 d。合并糖尿病6例，并發(fā)肺炎10例，切口感染3例。全部采用保守治療，病程32～102 d，平均58 d。治愈12例，治愈率92.31%，死亡1例，死亡率7.69%。

1.2 診斷 本組除1例晚期瘺患者，早期僅有心率增快，到術(shù)后21 dX線檢查發(fā)現(xiàn)吻合口附近局限性包裹性液氣胸，后經(jīng)口服造影劑確診吻合口瘺外，其余12例全部以突發(fā)高熱、呼吸困難為首發(fā)癥狀。故對(duì)食管胃胸內(nèi)重建的患者術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)高熱、呼吸困難等癥狀應(yīng)高度警惕。胸內(nèi)吻合口瘺與胸胃穿孔臨床表現(xiàn)極為相似。行口服泛影葡胺或碘油X線造影檢查可明確診斷。

1.3 治療 盡管有作者主張積極二次開(kāi)胸手術(shù)治療吻合口瘺［2］。手術(shù)治療的方法包括：瘺口修補(bǔ)或切除原吻合口后重新吻合或進(jìn)行食管外置和胃造瘺。有作者認(rèn)為，對(duì)于一些術(shù)后胸內(nèi)瘺的患者，行頸部食管殘端外置造口是明智之舉［3］。但筆者認(rèn)為非手術(shù)治療應(yīng)為胸內(nèi)吻合口瘺治療的首選方法，因?yàn)檎_的非手術(shù)治療可治愈大部分吻合口瘺，病死率已明顯降低。

2 結(jié)果

本組全部采用非手術(shù)治療，治愈率達(dá)92.31%(12/13)，病死率僅為7.69%(1/13)。

3 討論

控制感染和營(yíng)養(yǎng)支持是非手術(shù)方法治療胸內(nèi)吻合口瘺的2個(gè)關(guān)鍵措施。根據(jù)胸腔閉式引流的引流量將吻合口瘺的病程分為3期。根據(jù)不同的時(shí)期給予有所側(cè)重的治療，取得了滿意的效果：(1)急性感染期：胸引量＞500 ml/24 h，此期15 d～45 d，平均28 d。以控制感染為主輔以靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療。保持胸腔閉式引流和胃腸減壓通暢，給予廣譜高效抗生素有效控制感染同時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)輸注血漿、蛋白和紅細(xì)胞等血液成分。在腸功能恢復(fù)后及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如無(wú)營(yíng)養(yǎng)管可暫不考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(2)慢性感染期：胸引量在200～500 ml/24 h，此期最短10～35d，平均15 d。急性膿胸轉(zhuǎn)為慢性膿胸，感染已基本控制，此期以營(yíng)養(yǎng)支持為主控制感染為輔。如無(wú)營(yíng)養(yǎng)管則在胃鏡引導(dǎo)下置入鼻空腸管或行空腸造瘺以便腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。繼續(xù)保持引流通暢，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素并注意合并真菌感染的可能，要及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本查驗(yàn)真菌，根據(jù)查驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)處理。本組僅1例因患者術(shù)后早期自行拔出十二指腸營(yíng)養(yǎng)管而在發(fā)生吻合口瘺后20 d進(jìn)入慢性感染期后在胃鏡引導(dǎo)下置入鼻空腸管，其余病例均因術(shù)中預(yù)置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管而在腸功能恢復(fù)后即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);(3)愈合期：胸腔閉式引流量＜200 ml/24 h，此期7～22 d，平均15 d。此期瘺管已形成，患者已基本無(wú)生命危險(xiǎn)，治療以營(yíng)養(yǎng)支持為主，可經(jīng)口進(jìn)食，引流量＜50 ml/24 h后改為開(kāi)放式胸腔引流，等待瘺管閉合。

吻合口瘺發(fā)生后，患者及家屬會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐慌情緒，甚至?xí)l(fā)展為對(duì)治療及醫(yī)師的懷疑與對(duì)抗，招致不良后果。因此，要積極對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，爭(zhēng)取患者及家屬的配合。取得患者及家屬的配合是治療的最基本環(huán)節(jié)，是其他一切措施得以順利實(shí)施的基礎(chǔ)。本組1例患者即因患者及家屬不配合治療(拒絕輸液、拒絕施行腸外營(yíng)養(yǎng))而在吻合口瘺后63 d死于全身衰竭。

吻合口瘺的發(fā)生與術(shù)者的手術(shù)技能明顯相關(guān)。術(shù)中游離胃時(shí)損傷網(wǎng)膜血管弓、過(guò)分搓揉胃壁導(dǎo)致胃黏膜下層及肌層挫傷、局部血腫形成、吻合口張力大均可導(dǎo)致胸胃的血液供給不良，進(jìn)而影響組織愈合導(dǎo)致吻合口瘺［4］。因此術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)組織，避免損傷血管及揉搓胃壁，盡量做到無(wú)張力吻合。許多作者為了降低吻合口瘺的發(fā)生，不斷地改進(jìn)吻合技術(shù)，如深淺間隔進(jìn)針吻合、大網(wǎng)膜片覆蓋吻合口［5］及隧道式吻合等，都取得了較好的效果。

張效公等［6］報(bào)道了2 600余例胸內(nèi)機(jī)械吻合，其吻合口瘺發(fā)生率僅為0.7%。顯示器械吻合技術(shù)可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生。但與手工吻合一樣，對(duì)器械吻合的熟練程度也影響吻合口瘺的發(fā)生率。本組吻合口瘺發(fā)生于器械吻合術(shù)后4例，其中有3例發(fā)生在運(yùn)用器械吻合技術(shù)的最初1年內(nèi)，即是有力的證明。行胸內(nèi)機(jī)械吻合時(shí)應(yīng)注意［7］：(1)作食管殘端的荷包縫線必須全層，避免部分肌層撕裂;(2)可于荷包縫線上方2.0 cm處作縱切口，把釘砧頭放入食管近端后，再斷食管;不要先斷食管，再暴力放置釘砧頭;(3)結(jié)扎后所留殘端不宜過(guò)長(zhǎng)，避免組織外翻嵌入吻合口，影響愈合;(4)應(yīng)選擇血管較少的胃壁進(jìn)行吻合，避免吻合處出血;(5)收緊吻合器時(shí)同時(shí)送胃，不要成角，手指對(duì)合包繞吻合口避免誤夾周圍組織，且不宜擰得過(guò)緊(釘間距控制在2.0～3.0 mm為宜);(6)擊發(fā)后應(yīng)保持8～10 s的張力，以確保組織的釘合;(7)吻合后應(yīng)仔細(xì)檢查兩個(gè)組織圈是否完整，必要時(shí)應(yīng)加補(bǔ)數(shù)針間斷縫合;(8)為減少吻合口張力，可行間斷的漿肌層縫合包埋;(9)弓上吻合時(shí)應(yīng)將胸膜與胃底漿肌層固定。

正確的圍手術(shù)期處理也是預(yù)防吻合口瘺的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前糾正貧血和負(fù)氮平衡，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后控制血糖，應(yīng)用廣譜足量抗生素;術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，關(guān)胸前大量0.9%氯化鈉溶液沖洗胸腔;術(shù)后保持胃腸減壓管和胸腔閉式引流管通暢，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部及胸腔感染。

1 顧愷時(shí)主編.胸心外科手術(shù)學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.453-481.

2 趙雍凡，楊俊杰，伍佇，等.食管插入吻合法在處理吻合口再瘺中的應(yīng)用.中華心胸血管外科雜志，1996，12：242-243.

3 何建勝，嚴(yán)福來(lái).食管賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺的治療.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2001，3：81-82.

4 牛新強(qiáng)，高翠霞，楊文清，等.食管賁門(mén)癌圍術(shù)期二次開(kāi)胸的原因分析.臨床誤診誤治，2012，25：43-45.

5 李保田，閻水長(zhǎng)，張清春，等.食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防.中華胸心外科雜志，1996，12：339-341.

6 張效公主編.胸外科學(xué).第1版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.294.

7 熊剛，吳蔚，廖克龍，等.食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口及胸胃瘺的臨床分析.消化外科，2004，3：401.