陳改婷 張靜濤
陳改婷:女,本科,副主任助產(chǎn)師
二十世紀(jì)九十年代以來,我國的剖宮產(chǎn)率不斷攀升,引起業(yè)內(nèi)人士高度重視,很多地區(qū)借鑒西方先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),進(jìn)行了多種形式的助產(chǎn)護(hù)理模式探索,如導(dǎo)樂分娩、助產(chǎn)士“一對一”陪產(chǎn)、責(zé)任制全程護(hù)理等[1-3]。這些研究證實(shí),在正常生育和分娩服務(wù)中,助產(chǎn)士提供的連續(xù)性護(hù)理對產(chǎn)婦的分娩方式和結(jié)果發(fā)揮著重要影響作用,但至今我國的剖宮產(chǎn)率仍居高不下。為此,查閱國內(nèi)外文獻(xiàn),回顧連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式的起源、現(xiàn)狀和發(fā)展,期望對實(shí)踐有所啟示?,F(xiàn)綜述如下。
連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理是指助產(chǎn)士在孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后(直至產(chǎn)后28 d)為孕產(chǎn)婦及新生兒提供連續(xù)性護(hù)理。為孕產(chǎn)婦提供護(hù)理的助產(chǎn)士可以是同一個人,也可以是來自同一團(tuán)隊的不同人。前者強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)士個人的連續(xù),后者強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)護(hù)理的連續(xù)[4-6]。
“連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理”一詞,源于1993年英國政府頒布的《分娩改革》。當(dāng)時英國過高的剖宮產(chǎn)率和婦女對分娩服務(wù)的抱怨,推動衛(wèi)生部起草并頒布了《分娩改革》,它提出5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)“每個孕產(chǎn)婦有一位熟悉的助產(chǎn)士為其提供連續(xù)性護(hù)理”[7,8],致力于發(fā)展以婦女為中心、基于社區(qū)的、助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理模式,強(qiáng)調(diào)孕產(chǎn)婦在生育和分娩過程中的參與、選擇和掌控[9,10]。
2.1 國外情況 在《分娩改革》的推動和影響下,許多英聯(lián)邦國家開展了多種形式的連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式。其模式主要分為責(zé)任制助產(chǎn)護(hù)理和團(tuán)隊助產(chǎn)護(hù)理。
2.1.1 責(zé)任制助產(chǎn)護(hù)理[11](caseload midwifery) 奧爾巴尼助產(chǎn)實(shí)踐[12](Albany midwifery practice,AMP)是最早的責(zé)任制助產(chǎn)護(hù)理模式。AMP 位于倫敦市郊,是由8 位助產(chǎn)士組成的、基于社區(qū)的自雇式助產(chǎn)士團(tuán)隊,每2 位助產(chǎn)士結(jié)伴工作,每人每年分別負(fù)責(zé)一定居民區(qū)內(nèi)30 多位孕產(chǎn)婦及胎嬰兒的孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后護(hù)理。結(jié)伴的2 位助產(chǎn)士分為責(zé)任(primary)助產(chǎn)士和協(xié)作(second)助產(chǎn)士,責(zé)任助產(chǎn)士不在時,其工作由同伴代替。AMP 助產(chǎn)士接受團(tuán)隊統(tǒng)一管理,均配有手機(jī)并保持24 h 開機(jī)狀態(tài),保證孕產(chǎn)婦隨時聯(lián)系到自己的助產(chǎn)士(簡稱On Call)。她們自主安排工作和時間,在妊娠36 周進(jìn)行家訪,與孕產(chǎn)婦及家庭成員一起商討分娩方式和分娩場所。
AMP 診所設(shè)在繁華的社區(qū)中心,孕期檢查和產(chǎn)后護(hù)理在家庭或診所進(jìn)行,產(chǎn)時根據(jù)產(chǎn)婦的需要和選擇,助產(chǎn)士陪伴產(chǎn)婦到醫(yī)院或分娩中心或家庭分娩。當(dāng)孕產(chǎn)婦有異?;蚋呶R蛩貢r,助產(chǎn)士會及時轉(zhuǎn)診給醫(yī)師,但她們?nèi)载?fù)責(zé)助產(chǎn)護(hù)理。
1997年,AMP 因國家醫(yī)療保險政策改變而加入英國皇家醫(yī)療集團(tuán)(Kings Healthcare Trust),但自雇式團(tuán)隊性質(zhì)和工作方式?jīng)]有改變。
倫敦哈默史密斯醫(yī)院集團(tuán)[13](Hammersmith Hospitals NHS Trust)的實(shí)踐探索是以“一對一”助產(chǎn)護(hù)理報道的,但其運(yùn)作方式與AMP 相似。
2.1.2 團(tuán)隊助產(chǎn)護(hù)理[14]澳大利亞墨爾本莫納什醫(yī)療中心(Monash Medical Centre)的實(shí)踐探索以“團(tuán)隊助產(chǎn)護(hù)理”做了報道。它是基于醫(yī)院的助產(chǎn)士團(tuán)隊,團(tuán)隊成員輪流在醫(yī)院診所和產(chǎn)房工作,負(fù)責(zé)孕期檢查、產(chǎn)程觀察并接生。與AMP 相似,助產(chǎn)士提供24 h On call 陪伴分娩,但因助產(chǎn)士輪流于門診和產(chǎn)房,陪伴分娩的助產(chǎn)士與產(chǎn)婦可能在孕期沒有見過,因而并不熟悉[5,14,15]。在孕12~16 周、28 周和36 周以及超過41 周未臨產(chǎn)孕產(chǎn)婦需接受醫(yī)師診查。
2.2 國內(nèi)情況
2.2.1 產(chǎn)時連續(xù) 1999年上海首先引進(jìn)導(dǎo)樂服務(wù),并以助產(chǎn)士為導(dǎo)樂開展陪伴分娩,其后又涌現(xiàn)出助產(chǎn)士“一對一”陪產(chǎn)或全程責(zé)任制陪產(chǎn)[2,3,6,16],這些連續(xù)性護(hù)理主要是針對分娩期產(chǎn)婦,陪產(chǎn)助產(chǎn)士也需要保持24 h 開機(jī)狀態(tài),接到通知后到醫(yī)院陪伴產(chǎn)婦直至分娩結(jié)束。這些實(shí)踐模式均發(fā)生于醫(yī)院,提供陪伴分娩的助產(chǎn)士均為產(chǎn)房助產(chǎn)士。在陪產(chǎn)開始前,陪伴助產(chǎn)士是否與產(chǎn)婦熟悉、助產(chǎn)士是否主導(dǎo)產(chǎn)程以及產(chǎn)婦是怎樣參與分娩的均未介紹。
2008年張毅芬[17]報道了杭州助產(chǎn)士主導(dǎo)的正常分娩產(chǎn)房研究,闡述了助產(chǎn)士主導(dǎo)產(chǎn)程、助產(chǎn)士和家屬“二對一”陪伴分娩的具體方法,至此,我國產(chǎn)時連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理發(fā)展至新水平。
2.2.2 產(chǎn)前、產(chǎn)時連續(xù) 近年,隨著孕婦學(xué)校和助產(chǎn)士門診的建立,連續(xù)性護(hù)理由產(chǎn)時向產(chǎn)前延伸,形成包括產(chǎn)前和產(chǎn)時在內(nèi)的連續(xù)性護(hù)理模式[18,19],產(chǎn)后的連續(xù)性護(hù)理報道較少[20]。助產(chǎn)士通過孕期宣教或產(chǎn)前檢查與孕產(chǎn)婦構(gòu)建熟悉和信任,能為分娩和陪產(chǎn)帶來好處已經(jīng)被助產(chǎn)士認(rèn)識到,產(chǎn)時助產(chǎn)護(hù)理的具體措施逐漸豐富,如自由體位、按摩及呼吸等非藥物方法減輕分娩疼痛以及情感心理支持等,連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理在形式和內(nèi)容上都有了實(shí)質(zhì)性發(fā)展[19,21]。
隨著實(shí)踐和研究發(fā)展,連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式評估采用了量性研究和質(zhì)性醫(yī)院兩類方法,研究者從連續(xù)性護(hù)理的效果、分娩結(jié)果、產(chǎn)婦和助產(chǎn)士的反應(yīng)等多方面展開調(diào)查,逐步揭示出連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式的深層含義及存在問題[6,12,13,22-25]。
3.1 連續(xù)性護(hù)理 與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理模式相比,新模式實(shí)現(xiàn)了較高程度的連續(xù),尤其是陪伴分娩。AMP 的陪伴分娩率達(dá)98%,責(zé)任助產(chǎn)士陪伴分娩率是89%,至今仍是報道中最高的[12,26],而團(tuán)隊模式與“一對一”模式僅為65%和67%[13,14]。這些差異與AMP 助產(chǎn)士自主式管理直接相關(guān),她們可根據(jù)產(chǎn)婦的需求自主安排時間,決定在何時、何地訪問及訪問頻次,真正做到了“以產(chǎn)婦為中心”,最大程度地實(shí)現(xiàn)了責(zé)任助產(chǎn)士的連續(xù)性護(hù)理。但調(diào)查顯示,AMP 助產(chǎn)士與產(chǎn)婦接觸的次數(shù)與對照組相比并不多,這提示連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理的效果并不決定于訪問頻次,助產(chǎn)護(hù)理的連續(xù)性運(yùn)行方式和具體內(nèi)容增進(jìn)了服務(wù)雙方的熟悉和信任[12,23],而這正是期望通過連續(xù)性護(hù)理所達(dá)到的重要目標(biāo)。
3.2 分娩結(jié)果 國內(nèi)研究結(jié)果表明,連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理能降低剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率和分娩期干預(yù),能縮短產(chǎn)程時間[1-3,16-21]。國外研究證實(shí),連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理能降低分娩期醫(yī)療干預(yù),尤其是臨產(chǎn)前住院、會陰側(cè)切、持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)、硬膜外鎮(zhèn)痛和陰道手術(shù)產(chǎn)等,提高自然分娩率,但對剖宮產(chǎn)率的影響報道不一[5,12-15]。哈默史密斯醫(yī)院集團(tuán)“一對一”模式前后兩次不同時期的評估顯示,他們的剖宮產(chǎn)率是逐漸降低的[13,27]。這說明在原來的標(biāo)準(zhǔn)模式中,助產(chǎn)士的知識和能力未得到很好的發(fā)展,在新模式下需要構(gòu)建有別于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的新理念,助產(chǎn)士的實(shí)踐能力需在項目實(shí)施過程中得到鍛煉,逐步提高,才會有更好的分娩結(jié)果[28]。
AMP 助產(chǎn)士認(rèn)為分娩是正常的生活事件,強(qiáng)調(diào)分娩的社會支持。她們每周晚有固定的社區(qū)課堂,為孕產(chǎn)婦提供所需要的信息;在孕36 周常規(guī)家訪,與產(chǎn)婦及家人商定分娩計劃。AMP 產(chǎn)婦的家庭分娩率達(dá)46%,她們更多地選擇水療、按摩等非藥物方法減輕分娩疼痛,自述“沒有必要”使用硬膜外鎮(zhèn)痛,這說明孕產(chǎn)婦與自己的助產(chǎn)士建立了友好關(guān)系,獲得自信,做好了分娩前準(zhǔn)備[12,13,29]。
3.3 產(chǎn)婦的反應(yīng) 產(chǎn)婦認(rèn)為連續(xù)性護(hù)理很重要,尤其是她們熟悉的助產(chǎn)士陪伴分娩[12,13,26]。在社區(qū)模式中,產(chǎn)前護(hù)理在家庭或社區(qū)診所進(jìn)行,更加方便和私人化[26]。通過“連續(xù)性護(hù)理”,助產(chǎn)士能認(rèn)識并記住產(chǎn)婦的名字,有時間傾聽、耐心解釋,對產(chǎn)婦的意見給予足夠的尊重[13]。在選擇分娩場所時產(chǎn)婦有參與感,感受到助產(chǎn)士很親切,她們重視與助產(chǎn)士構(gòu)建信任關(guān)系,常用“友好、善解人意、不催促”等詞語描述自己的助產(chǎn)士[12,13,26]。然而,在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理模式中,助產(chǎn)士不關(guān)注產(chǎn)婦的社會心理和知情選擇,產(chǎn)婦也認(rèn)為自己與助產(chǎn)士的關(guān)系很普通[13]。
盡管新模式取得多方面的積極結(jié)果,但仍有16%的AMP產(chǎn)婦抱怨產(chǎn)時沒有得到陪伴者有益的護(hù)理[12,26]。團(tuán)隊護(hù)理模式的調(diào)查也顯示,產(chǎn)婦并不在意護(hù)理是否連續(xù),她們更注重護(hù)理的質(zhì)量和內(nèi)容[10]。這說明“連續(xù)性護(hù)理”并不能囊括確保孕產(chǎn)婦所有需求均獲滿足的問題,如有效的溝通與交流、情感與信息支持、基于社區(qū)的便利等。這提示助產(chǎn)士團(tuán)隊要有共同的哲理,成員數(shù)量不宜過多,管理需基于同一前提等,這是連續(xù)性護(hù)理獲得高滿意度的重要方面[13]。
3.4 助產(chǎn)士的反應(yīng) AMP 助產(chǎn)士為成功勸說產(chǎn)婦家庭分娩而自豪,“一對一”助產(chǎn)士感言自己是“真正的助產(chǎn)士”,她們認(rèn)為“連續(xù)性護(hù)理”項目實(shí)施為助產(chǎn)士提供了更多的實(shí)踐和學(xué)習(xí)機(jī)會,尤其是社區(qū)模式中助產(chǎn)士自主自治的工作方式,使她們的臨床決策、轉(zhuǎn)診、與其他專業(yè)人員建立關(guān)系的能力及自信都得到提高,能為產(chǎn)婦提供更加完善的助產(chǎn)護(hù)理[12,13,26]。但調(diào)查顯示,24 h On call 服務(wù)影響了助產(chǎn)士的家庭生活,同時,薪酬、機(jī)構(gòu)支持、項目發(fā)展不明朗及助產(chǎn)核心能力不足等問題使助產(chǎn)士產(chǎn)生困惑,對專業(yè)發(fā)展失去信心,這是助產(chǎn)士中途退出項目或項目之后護(hù)理模式未能繼續(xù)下去的原因[6,12,13,25]。
與此同時,一些AMP 助產(chǎn)士敘述,她們教會了產(chǎn)婦何時聯(lián)系自己,除非緊急情況,在周末幾乎不被打擾,她們也常常能夠預(yù)知何時、被哪位產(chǎn)婦On call。這說明AMP 助產(chǎn)士提供的是個性化護(hù)理,而非一個產(chǎn)婦獨(dú)有一個助產(chǎn)士的特護(hù)式服務(wù)[13]。“一對一”特護(hù)式服務(wù)會加劇助產(chǎn)士不足的矛盾。
通過回顧分析國內(nèi)外文獻(xiàn),我們了解到連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式的多樣性和靈活性。無論是在醫(yī)院或社區(qū),包括產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后在內(nèi)的助產(chǎn)士自主管理、責(zé)任制結(jié)伴式護(hù)理模式能取得最佳實(shí)踐效果。重要的是助產(chǎn)士需具備較全面的工作能力,需有獨(dú)立實(shí)踐能力和協(xié)調(diào)、溝通能力,能夠與孕產(chǎn)婦構(gòu)建信任關(guān)系。這種形式與內(nèi)容的高度結(jié)合是連續(xù)性護(hù)理模式持續(xù)存在和發(fā)展的基礎(chǔ),同時,服務(wù)雙方的互惠性[22],足夠的財政、政策和機(jī)構(gòu)支持,以及助產(chǎn)士恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診范圍等都是必不可少的影響因素[30]。
目前我國基本實(shí)現(xiàn)住院分娩,社區(qū)產(chǎn)前和產(chǎn)后助產(chǎn)護(hù)理發(fā)展逐步完善[31],根據(jù)各地實(shí)際情況,探索發(fā)展“以孕產(chǎn)婦為中心”、助產(chǎn)士自主管理與主導(dǎo)、醫(yī)院與社區(qū)相結(jié)合的模式,應(yīng)該成為連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理發(fā)展的方向。
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