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    一例急性重癥腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    2013-04-08 10:46:12方健危麗琴羅崇彬朱曉洪王浩奎郭勝藍(lán)
    海南醫(yī)學(xué) 2013年3期
    關(guān)鍵詞:甘露醇監(jiān)護(hù)藥師

    方健,危麗琴,羅崇彬,朱曉洪,王浩奎,郭勝藍(lán)

    (廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥劑科,廣東廣州510800)

    ·藥物與臨床·

    一例急性重癥腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    方健,危麗琴,羅崇彬,朱曉洪,王浩奎,郭勝藍(lán)

    (廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥劑科,廣東廣州510800)

    急性重癥腦梗死;用藥分析;藥學(xué)監(jiān)護(hù);患者教育;合理用藥

    嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥,是死亡的主要原因之一,主要處理方法包括甘露醇靜滴,必要時也可應(yīng)用甘油果糖、呋塞米或白蛋白等[1-2],脫水降顱壓治療過程中對療效評價、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測是臨床藥師工作的切入點?,F(xiàn)通過臨床藥師對一例急性重癥腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù),探討臨床藥師如何根據(jù)藥學(xué)專業(yè)知識,提高治療方案的安全性、有效性。

    1 臨床資料

    1.1 主訴與現(xiàn)病史患者,男性,56歲,體重指數(shù):22.3 kg/m2,2012年1月29日因“左側(cè)肢體無力伴言語不清3 d”入院?;颊? d前晨起時左側(cè)肢體無力,不能行走,約1 h后被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行頭顱CT未見出血灶,診斷腦梗死,給予相應(yīng)治療3 d后病情未見好轉(zhuǎn),復(fù)查頭顱CT示右側(cè)額顳葉梗死:右側(cè)腦室受壓,中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。遂來我院進(jìn)一步診治。發(fā)病以來患者意識清楚但伴言語不清,無頭痛、無惡心嘔吐、無肢體抽搐,可自行進(jìn)食,但食欲差,精神淡漠伴睡眠增多,體重?zé)o明顯變化,二便正常,否認(rèn)高血壓、糖尿病等疾病病史,吸煙史20支/d×15年,否認(rèn)飲酒、藥物依賴等不良嗜好。否認(rèn)家族性遺傳疾病,否認(rèn)藥物、食物過敏史。

    1.2 入院查體體溫(T)37.1℃,心率(P)92次/min,血壓(BP)135/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸(R)20次/min。精神困倦,嗜睡狀態(tài),檢查欠合作,言語欠清晰。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、皮疹,全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼向右側(cè)注視,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3 mm,對光反射靈敏。雙肺叩診清音,聽診呼吸音清晰,未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心率92次/min,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。雙側(cè)橈動脈搏動強(qiáng)弱正常、對稱,脈律規(guī)則。腹部平坦,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。頸部無明顯抵抗感。左側(cè)肢體肌張力低,左上肢肌力0級,左下肢1級;右側(cè)肢體5級;四肢腱反射(++);左側(cè)巴氏征陽性,右側(cè)陰性。感覺檢查不合作。

    1.3 輔助檢查外院頭顱CT:右側(cè)額顳葉梗死,右側(cè)側(cè)腦室受壓,中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。心電圖未見異常。血常規(guī):單核細(xì)胞1.11×109/L,單核細(xì)胞13.8%;生化:血電解質(zhì)、白蛋白、尿素氮、尿酸、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶正常,血糖6.6 mmol/L,糖化血紅蛋白正常,低密度脂蛋白膽固醇4.10 mmol/L。

    1.4 初步診斷急性腦梗死(右側(cè)額顳葉)。

    1.5 初始診療計劃完善相關(guān)檢查;予脫水降顱壓、抗血小板、降脂、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。

    2 臨床診治過程和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    患者入院后主要治療有:1)脫水,降顱壓:20%甘露醇注射液125 ml靜滴,q8h;呋塞米注射液,20 mg靜推,q8h;2)抗血小板:硫酸氫氯吡格雷片,75 mg口服qd;拜阿司匹林腸溶片,0.1 g口服,qd;3)調(diào)脂:阿托伐他汀鈣膠囊,20 mg口服,qn。

    入院后第2天患者出現(xiàn)嗜睡狀,急查頭顱CT提示右側(cè)大面積腦梗死,合并大腦中線偏移。查體:BP:137/78 mmHg,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3 mm,對光反射好,頸軟無抵抗,左側(cè)肢體肌張力低,左上肢肌力0級,左下肢1+級;右側(cè)肢體5級;四肢腱反射(++);左側(cè)巴氏征陽性,右側(cè)陰性。血生化檢查結(jié)果:糖6.6 mmol/L,血脂:低密度脂蛋白膽固醇(4.10 mmol/L)、血電解質(zhì)和腎功能等正常。一般認(rèn)為,腦水腫多發(fā)生于大面積腦梗,于發(fā)病3~5 d達(dá)高峰,治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生[3]。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和CT檢查,考慮患者現(xiàn)處于腦疝早期,病情危重,給予甘露醇125 ml q6 h靜滴和呋塞米20 mg q8 h靜推脫水、利尿治療;繼續(xù)給予抗血小板,改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療;病情危重,向家屬交待病情,給予心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測。

    入院第5天患者嗜睡,咳嗽咳痰,發(fā)熱,血壓波動于123~145/72~86 mmHg,體溫與血象均高,考慮合并肺部感染,加予哌拉西林鈉、他唑巴坦鈉抗感染治療;繼續(xù)甘露醇和呋塞米降顱內(nèi)壓脫水治療,同時嚴(yán)密監(jiān)測神志和瞳孔變化,入院第6天患者仍嗜睡狀態(tài),繼續(xù)予甘露醇為125 ml q6 h靜滴,呋塞米增量為20 mg,6 h靜推,加予白蛋白輔助治療。藥師根據(jù)甘露醇的副作用提出加強(qiáng)腎功能、血電解質(zhì)、尿量監(jiān)測(1~2 d檢測一次各項指標(biāo))的建議,醫(yī)生采納。

    入院第8天患者精神較前好轉(zhuǎn),神清,仍有咳嗽,體溫37.6℃,感染控制,復(fù)查腎功能提示尿素氮水平升高,繼續(xù)監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)水平。入院第11天,復(fù)查腎功能:肌酐94 μmol/L,尿酸313 μmol/L,尿素氮12.6 mmol/L,電解質(zhì)水平正常。發(fā)病第10天,患者腦水腫高峰期已過,停用呋塞米,繼續(xù)給予甘露醇125 ml q8h脫水至患者病情穩(wěn)定,停用甘露醇。

    經(jīng)上述治療,入院后第15天,患者精神可,無頭暈、頭痛,無惡心嘔吐,左側(cè)肢體肌力1級,家屬要求出院,同意帶藥回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)等治療。藥師對患者及家屬做出院教育,重點就抗血小板藥物、調(diào)脂藥物的用藥依從性、注意事項、不良反應(yīng)向其詳細(xì)交代。

    3 討論

    3.1 初始脫水降顱壓治療方案評價患者大面積腦梗死,嗜睡伴煩躁不安,頭顱CT提示右側(cè)大腦梗死和水腫較前加重,中線輕度偏移,一般認(rèn)為,腦水腫多發(fā)生于大面積腦梗,于發(fā)病3~5 d達(dá)高峰,治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生[1]。急性期采用聯(lián)合20%甘露醇125 ml q6h(約0.4 g/kg)靜點和呋塞米20 mg q8h靜注脫水降顱內(nèi)壓治療,治療中期加用人血白蛋白10 g靜滴,病情好轉(zhuǎn)后,減量為甘露醇125 ml q8h和速尿20 mg q8h直至停藥。嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥,是死亡的主要原因之一,根據(jù)2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南[2],主要處理方法包括甘露醇靜滴;必要時也可用甘油果糖和呋塞米等。大面積腦梗時針對腦水腫治療,可予甘露醇125~250 ml/次靜點,6~8 h/次,必要時可予七葉皂甘鈉或白蛋白輔助治療[3]。Mc Graw等[4]認(rèn)為在較小劑量時,甘露醇降顱內(nèi)壓效果與劑量大小成正比,但達(dá)到一定劑量之后,甘露醇的大劑量與小劑量使用中降低顱內(nèi)壓的效果基本相同。另外,白蛋白分子量較高,可維持血漿膠體滲透壓和穩(wěn)定有效循環(huán)血容量,改善腎小球灌注,從而保護(hù)腎功能[5]。根據(jù)指南和文獻(xiàn),本病例脫水降顱壓治療中藥物選擇正確,用法用量合理。

    3.2 患者甘露醇降顱壓治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點甘露醇的藥理作用主要有:①脫水作用,靜脈注射后能升高血漿滲透壓,使細(xì)胞內(nèi)水分向組織內(nèi)滲透,使組織間隙水分向血漿轉(zhuǎn)移,引起組織脫水;②利尿作用,靜脈注射約10 min產(chǎn)生利尿作用,2~3 h達(dá)高峰。但甘露醇可引起腎功能損害,甚至急性腎功能衰竭,原因目前仍未完全明了[5],Dorman[6]認(rèn)為可能與高濃度甘露醇引起腎血管痙攣有關(guān)。本病例中患者為老年男性,疑似高血壓病史2年,有長期吸煙史,入院后診斷為急性腦梗死,為防止甘露醇引起腎功能損害,臨床藥師應(yīng)注意如下藥學(xué)監(jiān)護(hù)點:①甘露醇用量和滴速,王擁軍[7]認(rèn)為甘露醇(0.25~0.5 g/kg靜脈點滴)輸液速度>20 min可快速降低顱內(nèi)壓,每隔6 h應(yīng)用1次,通常每天最大值為2 g/kg?;颊吒事洞加昧繛?.4 g/kg,q6h靜滴,每天用量<2 g/kg,滴速約30 min,因此用量用法安全。②使用時需密切觀察尿量、尿色及尿常規(guī)變化,并應(yīng)監(jiān)測水、電解質(zhì)與腎功能,一旦發(fā)現(xiàn)異常時及時糾正,必要時停用甘露醇。血滲透壓監(jiān)測甘露醇不良反應(yīng)是準(zhǔn)確可靠的方法[8],有條件時應(yīng)做血滲透壓監(jiān)測。一般血清滲透壓應(yīng)保持在310~320 mmol/L以下為宜,當(dāng)血滲透壓>350 mmol/L可引起細(xì)胞內(nèi)脫水和急性腎功能衰竭。一般認(rèn)為甘露醇引起的急性腎功能損害是可逆的,但一旦已經(jīng)發(fā)生急性腎功能損害應(yīng)立即停用,改用其他脫水劑。病情嚴(yán)重者應(yīng)作腹膜透析或血透治療。輕者或無透析條件者,可早期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或利尿劑。本病例患者應(yīng)用甘露醇脫水治療過程中一直監(jiān)測尿量、尿色及尿常規(guī)變化以及水、電解質(zhì)與腎功能,治療后期有血尿素氮升高,分別為11.1 mmol/L和12.6 mmol/L,但患者血電解質(zhì)、尿量、血肌酐值正常,因此未考慮腎功能不全,繼續(xù)應(yīng)用甘露醇,至2 d后患者病情好轉(zhuǎn)停藥,后血尿素氮恢復(fù)正常。

    4 結(jié)語

    這是藥師在臨床遇到的一個急性重癥腦梗死病例,患者為老年男性,嗜睡伴煩躁不安,頭顱CT提示右側(cè)大腦梗死和水腫較前加重,中線輕度偏移,因此聯(lián)合甘露醇和呋塞米20 mg q8h脫水降顱內(nèi)壓治療,短期予人血白蛋白以有效提高血液的膠體滲透壓,提高治療效果,同時予心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測。藥師參與治療過程,通過查閱甘露醇脫水治療的有關(guān)資料,提出防止腎功能損害的建議,醫(yī)生采納,經(jīng)過治療后患者病情穩(wěn)定。通過臨床藥師對本例急性重癥腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù),說明醫(yī)療團(tuán)隊中臨床藥師對患者治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育使患者用藥更加安全、有效,也提高了患者用藥的依從性。

    臨床藥師參與臨床,將使藥師直接與患者建立聯(lián)系,直接參與制定藥物治療方案,這是藥師職能的一個根本性轉(zhuǎn)變,意味著藥師要承擔(dān)起對患者治療全過程用藥的監(jiān)護(hù)責(zé)任。臨床藥師參與會診,根據(jù)患者病情特點,利用自身優(yōu)勢為臨床醫(yī)生提供個體化藥物方案,可提高臨床藥物的治療效果[9],同樣,臨床藥師對重癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)與醫(yī)生的治療監(jiān)護(hù)、護(hù)士的護(hù)理監(jiān)護(hù)共同組成了全方位的“患者監(jiān)護(hù)”過程,為患者藥物治療的有效性、安全性提供重要保障。

    [1]吳江,賈建平,崔麗英.神經(jīng)病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:259-269.

    [2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):1-7.

    [3]中華醫(yī)學(xué)會.神經(jīng)病學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 175-185.

    [4]Mc Graw CP,Howard G.Effect of mannitolon increased intracranial pressure[J].Neurosurgery,1983,13(3):269-271.

    [5]翁心華.現(xiàn)代感染病學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998: 68-70.

    [6]Dorman HR.Mannttol-induced acute renal failure[J].Med Baltinore,1990,69(3):153-155.

    [7]王擁軍.卒中單元[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004: 105-108.

    [8]Kent D,Naomi O,Etsu S,et al.Mannitol-induced acute renal failure[J].The American Journal of Medicine,2003,115(7):593-594.

    [9]張鵬,劉瑢,文友民.臨床藥師參與臨床會診的實踐與體會[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(2):115-117.

    R743.33

    D

    1003—6350(2013)03—0411—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0180

    2012-10-15)

    方健。E-mail:lifegz@163.com

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