血液透析聯(lián)合血液灌流搶救急性中毒的護(hù)理

何 俊

(咸寧市中心醫(yī)院血透室，湖北咸寧437100)

急性中毒是臨床上常見(jiàn)危急重癥，患者起病兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展十分迅速，易引起多臟器功能的衰竭，死亡率高。在急性中毒的常規(guī)搶救措施的基礎(chǔ)上，早期進(jìn)行血液透析聯(lián)合灌流治療，借助于體外循環(huán)技術(shù)，運(yùn)用血液透析機(jī)，將含有毒素的血液引入透析器和裝有吸附劑灌流器中，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素的目的，并且超濾多余的水分，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿的平衡。臨床上我院運(yùn)用該方法治療急性中毒治療效果確切，為各種危重中毒患者的治療提供了一個(gè)理想的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均來(lái)自于2011年7月至2012年7月咸寧中心醫(yī)院血透室，診斷為急性中毒，共選取15例，男10例，女5例，患者年齡8～53歲，平均為38歲。其中毒菇中毒者3例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者5例，魚(yú)膽中毒者2例，百草菇中毒者2例，藥物中毒者2例，毒鼠藥中毒者1例。來(lái)我院就診時(shí)8例患者處于意識(shí)喪失狀態(tài)，7例患者處于清醒狀態(tài)。所有患者在血液透析加灌流前均經(jīng)過(guò)了內(nèi)科積極搶救治療，情況未改善而進(jìn)行血液透析聯(lián)合灌流治療，從中毒至血液透析時(shí)間為4～20h。

1.2 材料與方法

使用AK-96和費(fèi)森尤斯透析機(jī)，灌流器，透析器和循環(huán)管路。先用5%葡萄糖500ml注射液沖洗灌流器及管路，繼用1500ml肝素生理鹽水沖洗，速度為200ml/min，然后用500ml的生理鹽水加入肝素100mg沖洗，再用生理鹽水沖洗，沖洗時(shí)間不少于30min。選擇股靜脈或頸靜脈插管建立臨時(shí)血管通路，保證充足的血流量，血液流速為180～200ml/min，一次灌流時(shí)間為2h，以低分子的肝素0.4～0.8ml作為抗凝劑，血液灌流2h結(jié)束后，繼續(xù)血液透析。

2 結(jié)果

15例患者均搶救成功，治愈出院。8例意識(shí)喪失患者中，5例患者在首次血液透析聯(lián)合灌流治療2～4h后清醒，2例患者在治療之后的24h內(nèi)清醒，1例患者血液透析聯(lián)合灌流治療后48h即清醒。

3 護(hù)理

3.1 做好心理護(hù)理

對(duì)清醒的患者應(yīng)該穩(wěn)定其情緒，向患者解釋治療的目的及過(guò)程，做好患者心理護(hù)理，消除患者緊張和恐懼的情緒，積極配合治療，以樹(shù)立治療疾病的信心。

3.2 病情及生命體征的觀察

急性中毒患者的搶救應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，6～8h之內(nèi)進(jìn)行血液透析聯(lián)合灌流治療是成功搶救危重中毒的關(guān)鍵所在。密切觀察患者的生命體征、神志的變化、瞳孔反應(yīng)、皮膚黏膜的色澤及出入量的變化，并認(rèn)真做好記錄。意識(shí)喪失患者要保持呼吸道的通暢，應(yīng)將頭偏向一邊，并及時(shí)清除口腔、鼻腔的分泌物，防止分泌物誤入氣管出現(xiàn)窒息，并保證氧氣供給，必要時(shí)給予吸氧。如果患者血壓明顯下降，立即減慢血流速度，并停止超濾，去枕平臥位，快速滴注生理鹽水200～300ml或靜脈內(nèi)注射50%葡萄糖60～100ml，調(diào)高透析液中鈉離子的濃度，并調(diào)低透析液的溫度。經(jīng)過(guò)上述處理后未改善，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。必要的時(shí)侯使用升壓藥、擴(kuò)充血容量，待血壓回復(fù)到基礎(chǔ)血壓以后再緩慢恢復(fù)血流量和超濾。如果患者在血液透析之前就表現(xiàn)出了有血容量不足，可以把預(yù)沖的生理鹽水全部輸入患者體內(nèi)，這樣就可以避免透析剛開(kāi)始出現(xiàn)低血壓的發(fā)生。如果患者出現(xiàn)了腦水腫、急性肺水腫、循環(huán)衰竭等必須作出相應(yīng)的處理和妥善護(hù)理。

3.3 保持管路通暢

將血液透析聯(lián)合灌流的管道各個(gè)接頭緊密連接好，導(dǎo)管應(yīng)加以固定，以防翻身或活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管滑脫，防止滑脫出血或空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起空氣栓塞，盡量減少患者不必要的移動(dòng)。煩躁不安的患者應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，防止患者出現(xiàn)躁動(dòng)，造成血管通路受壓、扭曲，造成管路狹窄和管路的脫落。

3.4 密切觀察血液灌流器和血路的凝血狀態(tài)

在血液透析聯(lián)合灌流治療過(guò)程中發(fā)生凝血可以使透析膜通透性下降而影響透析的效果，也可以堵塞透析管路造成病人的血液大量的丟失，血液透析聯(lián)合灌流治療無(wú)法進(jìn)行，甚至給患者帶來(lái)不必要痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)凝血的常見(jiàn)原因包括:無(wú)肝素透析、血流速度偏低或抗凝劑的使用量不足。所以以預(yù)防為主，針對(duì)凝血反應(yīng)的不同原因，采用不同的預(yù)防措施。

3.5 危重患者處理

大量服毒或者服毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，尤其是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，其病情往往危重，在就診后應(yīng)該盡早進(jìn)行徹底的洗胃治療，并行胃管插管術(shù)，以便反復(fù)多次進(jìn)行洗胃，同時(shí)行胃腸道減壓術(shù)將胃液引流出，胃液引流時(shí)需要注意電解質(zhì)的紊亂和酸堿平衡。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者應(yīng)靜注阿托品、解磷定，快速使患者達(dá)到阿托品化，逐漸減量維持治療，同時(shí)予以血液灌流聯(lián)合透析治療。煩躁不安或驚厥的患者應(yīng)選用止驚、鎮(zhèn)靜治療。

3.6 做好深靜脈雙腔導(dǎo)管的護(hù)理

靜脈插管應(yīng)用碘伏擦試傷口，用無(wú)菌敷料覆蓋。如果傷口紅腫應(yīng)用百多邦，把藥膏涂在無(wú)菌棉簽上，再涂在傷口處，然后用無(wú)菌敷料覆蓋。透析結(jié)束之后先用生理鹽水沖凈管腔，用5%的肝素生理鹽水5ml分別充滿(mǎn)雙腔導(dǎo)管，然后關(guān)閉導(dǎo)管夾，導(dǎo)管口用碘伏進(jìn)行消毒，擰緊肝素帽，將導(dǎo)管外露的部分無(wú)菌紗布包裹起來(lái)并固定，注意觀察插管的傷口有無(wú)滲血的情況，如有滲血應(yīng)及時(shí)處理。

綜上所述，加強(qiáng)血液透析聯(lián)合血液灌流治療中的護(hù)理，密切關(guān)注病情變化，防止各種并發(fā)癥等護(hù)理措施，是保證血液透析聯(lián)合灌流順利進(jìn)行的根本所在。