快速康復(fù)外科在胃腸道手術(shù)應(yīng)用中的護(hù)理進(jìn)展

翁少文，王葆春

(海南省人民醫(yī)院普外一區(qū)，海南?？?70311)

快速康復(fù)外科在胃腸道手術(shù)應(yīng)用中的護(hù)理進(jìn)展

翁少文，王葆春

(海南省人民醫(yī)院普外一區(qū)，海南海口570311)

快速康復(fù)外科最早由丹麥腹部外科醫(yī)生提出，該技術(shù)于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采用詢證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理措施減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥，以促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。本文針對快速外科技術(shù)應(yīng)用于胃腸手術(shù)患者時(shí)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理措施及其臨床意義進(jìn)行綜述。

快速康復(fù)外科；胃腸手術(shù)；護(hù)理進(jìn)展

快速康復(fù)外科(Fast track surgery，F(xiàn)TS)又名術(shù)后促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃，指的是術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥發(fā)生率，并加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間的一種技術(shù)[1]。該技術(shù)涵蓋了醫(yī)療與護(hù)理的方方面面，包括外科手術(shù)技術(shù)的改良、術(shù)前患者的心理護(hù)理、術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉及相應(yīng)護(hù)理、術(shù)后的病情觀察及有效鎮(zhèn)痛等內(nèi)容[2]。外科手術(shù)患者術(shù)后的快速康復(fù)一直是醫(yī)務(wù)人員及廣大患者共同追求的目標(biāo)和相關(guān)研究的熱點(diǎn)[3]。護(hù)理工作在快速康復(fù)外科中扮演極其重要的角色，快速康復(fù)外科護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理方法存在很大的差異，現(xiàn)將近幾年國內(nèi)有關(guān)快速康復(fù)外科胃腸手術(shù)患者的護(hù)理進(jìn)展綜述如下：

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理患者術(shù)前的良好心態(tài)及健康的心理素質(zhì)對于手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)中安全的保障均具有積極作用，但術(shù)前患者因?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)、手術(shù)效果等的擔(dān)憂，可能產(chǎn)生焦慮、恐懼和緊張等不良心理，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有80%的患者會(huì)在手術(shù)前產(chǎn)生焦慮，而68%的患者會(huì)產(chǎn)生抑郁[4]?；颊呖梢蛏鲜霾涣夹睦硪蛩貙?dǎo)致難以良好配合手術(shù)，影響術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致手術(shù)難以順利進(jìn)行。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切結(jié)合患者的不同心理特點(diǎn)及其關(guān)注的問題，于入院時(shí)即作出合理的心理護(hù)理計(jì)劃，通過入院宣教、疾病知識及手術(shù)方式的講解等鼓勵(lì)患者接受手術(shù)，同時(shí)可通過病房內(nèi)成功病例現(xiàn)身說法的形式使之增強(qiáng)治療信心[5]，有效緩解患者焦慮、恐懼情緒，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。另外應(yīng)將FTS中的圍手術(shù)期術(shù)前無需禁食、無需機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、無需腹腔引流管等特有的處理措施詳細(xì)向患者及其家屬說明，避免因此導(dǎo)致的誤會(huì)及患者心理負(fù)擔(dān)的加重，以使患者能夠以平和的心態(tài)接受手術(shù)[6]。

1.2 腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備一般采用3 d準(zhǔn)備法，時(shí)間長、繁瑣、患者厭煩，而術(shù)前1 d全腸道灌洗法，增加患者痛苦。機(jī)械性灌腸一向被認(rèn)為是預(yù)防術(shù)后感染并發(fā)癥及吻合口瘺的重要手段，且近年來發(fā)現(xiàn)機(jī)械性灌腸不僅是一個(gè)應(yīng)激反應(yīng)，還將導(dǎo)致脫水及水電解質(zhì)失衡,尤其是老年患者。近年來的一些研究表明，術(shù)前腸道準(zhǔn)備對患者是沒有益處的，不但不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，反而可以引起其他的一些不良反應(yīng)，如術(shù)前處于脫水狀態(tài)，增加麻醉中低血壓的危險(xiǎn)，引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率等，從而延緩患者的康復(fù)[7-8]。FTS的理念不主張上述術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，而主張?jiān)谀軌驖M足手術(shù)需求，采用無需機(jī)械性灌腸的腸道準(zhǔn)備，并采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑替代傳統(tǒng)飲食的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[9]。目前較為常用的方法為術(shù)前3 d起開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑替代飲食，術(shù)前1 d給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等瀉劑替代傳統(tǒng)清潔灌腸，據(jù)統(tǒng)計(jì)，該方法在獲得滿意腸道清潔的情況下，可保證更少的腸道積氣，同時(shí)能夠在較大程度上降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 術(shù)中保溫手術(shù)中患者正常體溫的維持是FTS中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。手術(shù)室溫度多較低，同時(shí)因麻醉藥物的使用、體表的暴露等均可導(dǎo)致機(jī)體散熱過多，而術(shù)中低溫液體對腹腔或手術(shù)野的沖洗、術(shù)中低溫液體或血漿的輸注等均可導(dǎo)致患者體溫的降低。而術(shù)后的復(fù)溫過程可能影響凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能，并可增加心血管負(fù)擔(dān)、增加機(jī)體分解代謝、增加術(shù)后切口感染率等不良反應(yīng)[10-11]。因此，提高手術(shù)室室溫24℃～26℃，加熱靜脈輸注液體、血漿以及腹腔、手術(shù)野的沖洗液至37℃左右，應(yīng)用保溫毯或特殊加熱器對患者體表進(jìn)行覆蓋，并注意患者頭部及下肢的保溫，根據(jù)患者具體情況，進(jìn)行術(shù)中個(gè)體化護(hù)理，保持患者術(shù)中正常體溫，不僅可減少切口感染和手術(shù)失血，還能降低心血管意外發(fā)生率，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。

2.2 術(shù)中液體護(hù)理傳統(tǒng)胃腸手術(shù)中多需大量補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，維持患者重要組織器官的血流灌注，但FTS理念中需對術(shù)中輸液量進(jìn)行控制。這種控制以術(shù)前的非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)等術(shù)前準(zhǔn)備措施為前提和基礎(chǔ)，減少術(shù)中補(bǔ)液量，從而降低術(shù)中補(bǔ)液量過多造成的胃腸功能減退及術(shù)后恢復(fù)緩慢[15]。已有研究證實(shí)，限制性補(bǔ)液患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于正常補(bǔ)液患者。因此，F(xiàn)TS提倡術(shù)中控制性輸液，避免過多含鈉液體的輸注，并以晶體液輸入量在0.5～1.0 L為宜。

2.3 術(shù)中靜脈通道管理術(shù)中靜脈通道盡可能以上肢靜脈為主，方便觀察，同時(shí)對患者術(shù)后下地活動(dòng)、固定等均無明顯不良影響。必要時(shí)可同時(shí)開放2條靜脈通道，以保證術(shù)中輸液、輸血的需要[16]。術(shù)中麻醉藥物及輸血盡量選擇外周靜脈，避免中心靜脈給藥時(shí)對心臟的不良反應(yīng)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后疼痛護(hù)理FTS手術(shù)主張采用全身麻醉與硬膜外麻醉及術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛以減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。及時(shí)充分有效的鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科護(hù)理的一項(xiàng)重要措施，可采用持續(xù)硬膜外止痛(TE)、患者自控止痛(PCA)及使用非阿片類止痛藥等止痛方法和舒適的體位來減輕患者術(shù)后全麻過后的疼痛。有效的鎮(zhèn)痛對于減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及焦慮均具有重要意義[17]，有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)和早期恢復(fù)飲食，同時(shí)增加患者的舒適度，有利于患者休息、恢復(fù)體力及快速康復(fù)[18]。目前使用較多的一般為術(shù)后鎮(zhèn)痛泵硬膜外麻醉止痛治療。

3.2 早期活動(dòng)與早期進(jìn)食的護(hù)理FTS技術(shù)鼓勵(lì)患者術(shù)后早期恢復(fù)飲食，并鼓勵(lì)患者術(shù)后早日下床活動(dòng)。該類患者護(hù)理過程中可根據(jù)患者的具體情況制定術(shù)后飲食及康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃并加以實(shí)施[19]。術(shù)后困擾患者早期進(jìn)食的一個(gè)重要原因是腸麻痹，常規(guī)通過術(shù)后腸道休息、胃腸減壓等措施來解決。有研究表明，禁食狀態(tài)下胃和小腸的蠕動(dòng)明顯下降，而進(jìn)食狀態(tài)下胃和小腸蠕動(dòng)明顯有力頻繁。快速康復(fù)外科提倡早期恢復(fù)飲食，一般術(shù)后6 h開始進(jìn)水及應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)劑補(bǔ)充營養(yǎng)，維護(hù)腸黏膜功能，減少腸粘連，不增加吻合口瘺的發(fā)生率[20]。在有效鎮(zhèn)痛和不放置引流管或留置管道盡可能少的同時(shí)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，一般術(shù)后6 h以后進(jìn)行早期床上活動(dòng)，術(shù)后第1天可坐起，可下床移至座椅上，活動(dòng)循序漸進(jìn)[21]。術(shù)后早期活動(dòng)有利于促進(jìn)肌肉的合成代謝，增強(qiáng)心肺功能、促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)以及預(yù)防下肢深靜脈血栓和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[22]。

3.3 術(shù)后各種管道的護(hù)理FTS摒棄了常規(guī)留置胃管、長時(shí)間留置引流管的傳統(tǒng)觀念，有研究報(bào)道急性胃擴(kuò)張、切口感染、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率與常規(guī)置管并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。但留置管道或管道留置時(shí)間過長可能增加患者心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)對于術(shù)后早期活動(dòng)也有一定影響，并可增加感染機(jī)會(huì)，延遲進(jìn)食時(shí)間等[23]。故FTS提倡不用或盡量少用各類引流管，留置管道時(shí)要重視引流管的護(hù)理，在保證充分引流、手術(shù)效果的基礎(chǔ)上盡可能創(chuàng)造機(jī)會(huì)，盡早拔管，以促進(jìn)康復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述，近年來FTS已逐漸成為胃腸道外科的發(fā)展趨勢，而FTS護(hù)理就是運(yùn)用各種有效方法，將心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、術(shù)中保溫護(hù)理及術(shù)后指導(dǎo)早期進(jìn)食和活動(dòng)等具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理措施有效組合，以促進(jìn)患者康復(fù)，為外科手術(shù)治療提供了更好的、更有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及更好的預(yù)后。與FTS相適應(yīng)的護(hù)理方法與傳統(tǒng)護(hù)理相比，在生理和心理上更加貼近患者，體現(xiàn)了以人為本的醫(yī)療護(hù)理觀念，并可有效減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院事件、降低醫(yī)療費(fèi)用，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1125

2013-05-28)

翁少文。E-mail：drwangbaochun@163.com