重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的原因分析與護理對策

孔磊 許立民 宋獻麗 黃劍平 樊秋萍 謝金萍

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南 寧530021）

重型顱腦損傷患者因意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物不能自行排除而導(dǎo)致氣道阻塞。為保持呼吸道通暢，臨床常采用氣管切開進行救治，氣管切開后氣道與外環(huán)境直接相通，極易導(dǎo)致肺部感染，肺部感染加重了缺氧和腦的二次損傷，嚴重影響預(yù)后。因此，加強氣管切開后的護理極為重要。本研究觀察收集了60例重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后肺部感染患者的臨床資料，分析肺部感染的原因，并提出護理對策?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月～2010年11月我院神經(jīng)外科重型顱腦損傷氣管切開患者60例，格拉斯哥（GCS）評分6～8分，符合重型顱腦損傷診斷標準。其中：男53例，女7例，年齡15～73歲；腦干損傷7例，彌漫性軸索損傷4例，廣泛腦挫裂傷6例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫32例，硬膜下、硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔出血11例。入院1周內(nèi)行氣管切開，肺部感染發(fā)生在傷后3～10d，60例患者均出現(xiàn)肺部感染癥狀和體征。肺部感染參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準［1］：患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱；（2）白細胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細胞比例增高；（3）X線片顯示肺部有炎性浸潤性病變；（4）病原學檢查：支氣管分泌物或痰培養(yǎng)出致病菌。

1.2 方法 觀察并記錄患者有無昏迷、氣管切開及機械通氣時間，是否留置胃管及誤吸，有無糖尿病，抗菌藥物使用情況。對呼吸道分泌物進行培養(yǎng)及藥敏試驗，用一次性無菌吸痰管從氣管切開處吸取下呼吸道分泌物，置于滅菌容器內(nèi)，立即送我院微生物室。細菌鑒定、藥敏試驗采用法國梅里埃公司ATB Expression全自動鑒定及藥敏檢測儀，結(jié)果判斷采用美國國家臨時實驗室標準委員會（NCCLS）制定的最新規(guī)則及標準進行［2］。

2 結(jié)果

2.1 易感因素 重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的易感因素主要有：昏迷時間＞1周；氣管切開和呼吸機通氣時間過長；留置胃管鼻飼飲食，食物返流誤吸，使用2～3種抗菌藥物，有糖尿病史5例。

2.2 感染特點及方式 60例肺部感染患者中55例檢查出病原菌，占91.7%。共培養(yǎng)出病原菌113株，以革蘭氏陰性桿菌為主，共82株占72.5%，革蘭氏陽性球菌15株占13.3%，真菌16株占14.1%。排在前三位的革蘭氏陰性桿菌依次是鮑蔓不動桿菌（21.2%）、銅綠假單胞菌（19.5%）、肺炎克雷伯菌（11.5%）。感染方式：單一種細菌或真菌感染者23例（38.3%），≥2種細菌和（或）先后真菌感染者25例（41.7%），細菌與細菌或細菌與真菌感染者12例（20%）。

3 討論

3.1 肺部感染原因分析

3.1.1 氣道開放導(dǎo)致細菌入侵 氣管切開破壞了呼吸道自然防護屏障，上呼吸道喪失了對氣體濕化和濾過功能，上呼吸道機會致病菌或其他病原菌黏附繁殖，氣管切開后氣囊上滯留物的病原菌向下移行，導(dǎo)致肺部感染。

3.1.2 誤吸及氣道分泌物積聚 顱腦損傷后呼吸抑制，呼吸運動減弱，吞咽、咳嗽反射減弱或消失，病人昏迷長期臥床，排痰能力降低，反復(fù)應(yīng)用脫水劑，患者處于脫水狀態(tài)，導(dǎo)致分泌物干燥不易咳出，痰液容易聚集在氣道內(nèi)；加上胃內(nèi)容物返流，嘔吐物及口鼻分泌物誤吸進入氣道而帶入大量細菌引起感染。

3.1.3 顱腦損傷的影響 顱腦損傷后交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮和大量介質(zhì)釋放，全身血管收縮，導(dǎo)致體循環(huán)血液轉(zhuǎn)移至肺循環(huán)，出現(xiàn)肺淤血、肺水腫［3］，以至肺、氣管內(nèi)淤積大量分泌物，肺抵御細菌的能力下降且為入侵的細菌提供良好的生長繁殖場所。顱腦損傷后血中兒茶酚胺急驟升高，腸黏膜血管收縮、缺血缺氧、萎縮破損脫落，其屏障破壞；H2受體拮抗劑的使用，胃酸分泌減少，腸道細菌生長繁殖并通過缺血、缺氧被破壞的腸黏膜屏障易位進入血循環(huán)，在肺部繁殖引起感染［4］。

3.1.4 高血糖的影響 顱腦損傷患者因創(chuàng)傷沖擊出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，而高血糖使血滲透壓升高，中性粒細胞吞噬和殺菌能力減弱，并抑制T細胞功能，降低其活性，從而導(dǎo)致機體免疫功能低下。高血糖還有利于細菌的生長繁殖，加之部分患者使用糖皮質(zhì)激素，使機體抵抗力進一步下降。

3.1.5 醫(yī)源性因素 （1）氣管切開后各種侵入性操作，機械通氣、呼吸機冷凝水倒流、氣管內(nèi)吸痰損傷氣道黏膜，霧化器儲水罐污染，帶菌的霧粒直接抵達終末支氣管和肺泡導(dǎo)致肺部感染。本組患者呼吸機通氣時間最短3d，最長26d，平均為20d。資料表明［5］，機械通氣時間越長，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率就越高，且隨著時間的延長往往由單一細菌感染變?yōu)槎喾N細菌和（或）真菌感染；（2）廣譜抗生素的大量應(yīng)用。本組肺部感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，占72.5%，以下呼吸道感染的主要病原菌鮑蔓不動桿菌（21.2%）、銅假綠單胞菌（19.5%）、肺炎克雷伯菌（11.5%）居多；革蘭氏陽性球菌占13.3%，均為機會致病菌，以金黃色葡萄球菌居多，這與臨床上大量使用廣譜抗生素以及侵入性操作有關(guān)。而真菌感染占14.1%，有增高的趨勢，可能與大量應(yīng)用廣譜抗生素，引起菌群失調(diào)有關(guān)。

3.2 護理對策

3.2.1 加強病房環(huán)境管理和監(jiān)測 氣管切開病人安置在單人病房，控制探視人員，各類人員進入室內(nèi)按規(guī)定更衣?lián)Q鞋，減少空氣污染。打開室內(nèi)層流利于潔凈空氣進入交換，空氣、環(huán)境和物體表面定期消毒，保持病房空氣清新、環(huán)境清潔?？刂剖覂?nèi)溫度為18～22℃，相對濕度為60%～70%。

3.2.2 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染 加強手衛(wèi)生是控制和降低醫(yī)院感染最有效的辦法。在護理操作前后嚴格按七步洗手法洗手或行手消毒，以切斷細菌的傳播途徑。在執(zhí)行侵入性操作時嚴格遵循無菌操作，吸痰時應(yīng)遵循先氣道后口腔、鼻腔的原則，每次吸痰完畢應(yīng)更換吸痰管，防止交叉感染。

3.2.3 加強呼吸道管理 （1）充分吸痰。吸痰是保證氣管切開患者呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染的重要措施。做到按需吸痰，吸痰次數(shù)根據(jù)氣道分泌物的多少、痰液的粘稠程度決定，要準確判斷吸痰時機，有呼吸不暢、聽診肺部有啰音或喉頭有痰鳴音時，應(yīng)及時吸引，吸痰時避免不必要的刺激和損傷；（2）充分氣道濕化。痰多粘稠應(yīng)進行氣道濕化，以稀釋痰液，利于痰液排出，減少吸痰的刺激及吸痰所致的低氧血癥，減輕氣道黏膜的損傷，減少肺部感染機會。1）氣道濕化：用0.45%的鹽水經(jīng)加溫器加溫，由微量泵持續(xù)滴入氣道進行濕化，3～5ml/h，以保持呼吸道濕潤，稀釋痰液。2）霧化吸入：霧化液為0.45%鹽水20ml加慶大霉素8萬U加α糜蛋白酶5mg，痰多粘稠時加沐舒坦15～30mg和地塞米松5mg，每天霧化4次，并以雙層鹽水紗布覆蓋在氣管套管口；（3）氣管切開患者在竇道形成之后，每周更換氣管套管1次，內(nèi)套管每天更換并煮沸消毒4次。保持切口周圍清潔干燥，氣管切開傷口處敷料每日更換2次，敷料粘濕或污染及時更換；（4）呼吸機管路的管理。對長期帶機者每日消毒更換呼吸機管道，及時傾倒管道中的冷凝水，防止冷凝水倒流入氣管引起感染。

3.2.4 加強基礎(chǔ)護理 （1）做好口腔護理：口咽部定植細菌是并發(fā)肺部感染的主要細菌來源。接受機械通氣的患者，極易導(dǎo)致口咽部細菌定植，尤其是革蘭氏陰性桿菌的定植。有學者［6］報道，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制與革蘭氏陰性桿菌定植有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，肺部感染患者呼吸道分離出的病原菌以革蘭氏陰性桿菌占多數(shù)（72.5%），與文獻報道一致［2，7］?？谘什慷ㄖ布毦徽`吸入肺內(nèi)，如不能清除則易引起感染。因此，要做好口腔護理，保護口腔清潔，口腔護理每天4次，并根據(jù)口腔pH值選用口腔清潔液，pH值高時選用2%～3%硼酸溶液，pH值低時選用2%NaHCO2溶液，pH值中性時選用1%～3%過氧化氫溶液或生理鹽水擦洗，以減少分泌物淤積和細菌繁殖，減少肺部感染機會；（2）加強鼻飼護理：每次鼻飼前確認胃管在胃內(nèi)，鼻飼量應(yīng)每次＜200ml，如有胃潴留應(yīng)減少鼻飼量。患者進食時，應(yīng)抬高床頭，防止食物返流，可最大限度地減少細菌移居，降低肺部感染的發(fā)生；（3）體位護理：在不影響病情的情況下將床頭抬高15°～30°，以改善通氣，增加組織供氧。根據(jù)病情變換體位，每2h翻身1次，可促進痰液排出。吸痰前先行翻身叩背，有助于痰液排出，徹底吸凈。

3.2.5 加強營養(yǎng)支持，提高機體免疫力 重型顱腦損傷后機體處于明顯應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為分解代謝增加，基礎(chǔ)代謝率升高，常合并營養(yǎng)不良，免疫功能低下，導(dǎo)致感染率上升。因此，應(yīng)加強營養(yǎng)支持治療，除了靜脈營養(yǎng)外應(yīng)配合管飼營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白飲食。有效的營養(yǎng)支持治療對提高機體免疫功能，增強機體抵抗力，控制感染、促進康復(fù)非常重要。3.2.6 合理應(yīng)用抗生素 氣管切開者，極易發(fā)生肺部感染，要盡早進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。在細菌培養(yǎng)結(jié)果未明確前，可根據(jù)經(jīng)驗使用抗生素，結(jié)果明確后，再根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整合適的抗生素。避免長期使用單一某種抗生素導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。

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