合并腎功能不全心臟手術患者的圍術期處理

王 凱，孔祥榮，朱宇翔，王金山

(天津醫(yī)科大學一中心臨床學院，天津300192)

術前血肌酐(SCr)水平是心臟手術術后發(fā)生急性腎功能不全的獨立危險因素，而心臟術后一旦發(fā)生急性腎功能不全則死亡率顯著增加。因此，很多合并慢性腎功能不全的心臟患者，由于手術風險較大而失去手術機會。2009年12月～2011年12月，我院共完成術前合并中度以上腎功能不全的心臟手術19例，獲得較滿意的術后生存率?，F(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組19例患者中，男15例、女4例，年齡27～80歲;冠心病10例，瓣膜病8例，升主動脈瘤合并主動脈瓣大量反流1例;合并高血壓病7例，糖尿病腎病6例，腎病綜合征1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，右腎癌切除術后伴左腎囊腫1例。術前 SCr(240.6±168.1)μmol/L，其中 2 例為腎功能不全尿毒癥期，術前規(guī)律行血液透析治療，每周3～4次。手術采用非體外冠脈搭橋術(OPCAB)6例，體外循環(huán)下冠脈搭橋(CABG)2例，二尖瓣生物瓣置換術(MVR)聯(lián)合三尖瓣成形術(TVP)3例，二尖瓣生物瓣置換術3例，二尖瓣機械瓣置換術聯(lián)合三尖瓣機械瓣置換術(TVR)2例，二尖瓣及主動脈瓣生物瓣置換術(DVR)聯(lián)合左心房血栓清除術1例，Bentall術1例，心臟移植術1例。

1.2 圍術期處理方法 ①術前準備:所有患者取血化驗腎功能，并常規(guī)行腎臟超聲檢查，評估腎功能不全的原因和程度。術前口服尿毒清、包醛氧淀粉膠囊、復方α-酮酸片，靜脈給予前列腺素E，盡量降低SCr和尿素氮水平;靜脈給予唯嘉能營養(yǎng)心肌，盡量使心功能恢復到Ⅱ級以上，同時調整血壓，糾正貧血;選用腎毒性較小的抗菌素等藥物，并根據(jù)患者的腎功能和藥物的代謝率調整用量。規(guī)律透析者在透析后第1天進行手術。單純冠脈搭橋盡量在非體外循環(huán)下完成。②術中處理:麻醉及手術過程中，盡量避免低血壓，尤其對于術前合并高血壓者;體外循環(huán)選用高品質的膜式氧合器和管路，進行合理而充分的血液稀釋，灌注壓力維持在80 mmHg以上，并行期間充分超濾;5例術前超聲提示腎臟慢性實質性損害者(不包括2例尿毒癥患者)于麻醉后即經(jīng)股動脈植入主動脈球囊反搏泵(IABP)，心臟阻斷期間使用內置頻率80次持續(xù)反搏;在允許的范圍內，盡量簡化手術，縮短體外循環(huán)轉機和阻斷時間。③術后處理:靜脈持續(xù)泵入多巴胺，必要時加用腎上腺素維持相對較高的血壓，以維持足夠的前負荷，減少腎前性腎功能不全;同時，加強利尿保持泌尿系統(tǒng)的通暢，常規(guī)靜脈給予前列腺素E和烏司他丁;警惕溶血性血尿，一旦出現(xiàn)積極處理，加強利尿，堿化尿液;術后一旦出現(xiàn)急性腎損傷，尿量持續(xù)減少或內環(huán)境不易糾正，則積極行床旁血液濾過透析治療。

1.3 觀察指標 觀察及記錄患者圍術期SCr、尿量等腎功能指標和預后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組患者術后第1～5天SCr分別為(297.6±223.8)、(291.1 ±194.6)、(310.7 ±167.7)、(314.1±222.8)、(259.7 ±149.9)μmol/L，術后1 ～4 天與術前的(240.6 ±168.1)μmol/L 比較，P 均 ＜0.05。根據(jù)診斷急性腎功能不全的 RIFLE分級［1，2］，除2例術前即有腎功能衰竭者外，另有4例達到急性腎功能衰竭的標準，2例表現(xiàn)為急性腎損傷，2例表現(xiàn)為存在急性腎損傷風險(SCr上升超過基礎值的50%)。圍術期死亡1例，其余均痊愈出院。

3 討論

3.1 體外循環(huán)對腎功能的影響 心臟術后腎功能不全是多因素協(xié)同作用的結果，體外循環(huán)導致的非搏動性血流、腎臟低灌注與炎性因子的激活等是其中的主要原因;盡量縮短體外循環(huán)時間，維持較高的灌注壓力肯定能夠減小腎功能的損傷［3，4］。而非體外搭橋雖然避免了體外循環(huán)的不利影響，但術后早期SCr也有顯著的升高，其圍術期SCr變化趨勢與體外循環(huán)手術者相似;而且不能避免術后急性腎功能衰竭的發(fā)生。本組患者中，非體外搭橋的患者有3例術后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，2例需要血濾治療;這幾例患者術前SCr均超過300 μmol/L，屬嚴重腎功能不全;所以我們認為，術后是否出現(xiàn)腎功能衰竭與術前腎功能不全的程度關系密切。

3.2 時刻警惕缺血性腎損傷 麻醉及整個手術過程中，盡量避免低血壓過程;體外循環(huán)期間，在保證流量的前提下維持灌注壓＞80 mmHg可使腎功能的衰竭率顯著降低;盡量縮短體外循環(huán)時間;術后早期監(jiān)護室管理必須精細，避免過度利尿造成容量不足，導致腎前性腎損傷。對于有縮血管作用的藥物應嚴格控制濃度，避免引起腎血管收縮加重腎功損害。

3.3 減少外源性毒素的腎損傷 盡量選擇腎毒性小的抗生素;注意避免使用損害腎功能的藥物，如大劑量袢利尿劑、非甾體消炎藥等;輸血應用近期的新鮮血。

3.4 減少內源性毒素的腎損傷 選擇高品質的膜式氧合器、管道和微栓過濾器，降低補體激活和炎性介質的反應。嚴格控制血液稀釋程度，注意調節(jié)所有泵管的壓緊度和吸引泵的泵速，將碳酸氫鈉等晶體滲透壓高的藥物采用滴入的方式、嚴格控制降復溫的水溫等措施均可以減少血細胞的破壞，降低游離血紅蛋白對腎臟的損害。體外循環(huán)后并行期間應當積極有效地進行超濾，去除炎癥介質、濾出多余水分，減輕腎臟負擔［5］。

3.5 圍術期IABP的使用 IABP能夠增加腎臟灌注，對于術前中度以上腎功能不全的患者術前即開始應用，體外循環(huán)阻斷期間可以使用內置頻率繼續(xù)反搏，實現(xiàn)腎臟搏動性灌注，有益于腎功能的保護［6］;同時IABP能夠給心臟提供有力的輔助，圍術期良好的心功能是腎功能保護和恢復的基礎;Ramnarine等對7 698例心臟手術資料分析顯示，對于高?；颊?，術前使用IABP者術后急性腎功能損傷的發(fā)生率最低［7］。

3.6 適時的腎臟替代治療 腎臟替代治療日趨成熟，床旁血液濾過透析治療已經(jīng)是重癥監(jiān)護室的常規(guī)操作，可以在短時間內緩解危重患者的癥狀，挽救了許多術后急性腎功能衰竭的患者。有研究表明，術后透析可以引起急性血流動力學、代謝、血液學的改變，影響術后早期心肺功能的恢復，增加患者術后病死率［8］;所以在心肺功能、內環(huán)境能夠穩(wěn)定的情況下，不要急于進行腎臟替代治療。腎臟替代治療的方式包括連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)和間歇性血液透析(IHD);后者主要用于血流動力學穩(wěn)定的患者，而心臟術后早期患者血流動力學不穩(wěn)定，故多使用CRRT;多個研究表明，CRRT對心臟術后早期腎功能的恢復更有幫助［9，10］。本組2例術前腎功能衰竭患者均于術后第1天開始床旁連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療，CVVHDF模式能通過連續(xù)緩慢的對流和彌散，高效地清除中、小分子物質及水分，而且血流動力學穩(wěn)定，患者能夠很好的耐受。

綜上所述，對于術前合并中度以上腎功能不全的心臟手術患者，手術的風險明顯增加，但只要圍術期處理精細得當，還是能夠獲得比較滿意的術后生存率;非體外循環(huán)下心臟手術并不能降低中重度腎功能不全的患者術后出現(xiàn)腎功能衰竭的幾率，術后是否出現(xiàn)腎功能衰竭與術前腎功能不全的程度關系更加密切;腎臟替代治療的方法成熟可靠，為圍術期出現(xiàn)急性腎功能衰竭的患者提供了有力的保障，只要患者的循環(huán)系統(tǒng)指標穩(wěn)定，多數(shù)能夠度過腎功能衰竭關。據(jù)此我們也認為對于合并慢性腎功能不全的患者是否能夠承受心臟手術應當綜合評估心腎功能，心功能允許的情況下是可以手術的。

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