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    雙J管在體外沖擊波治療單發(fā)腎結(jié)石過程中的應(yīng)用

    2013-04-08 04:27:54鄭少斌杜躍軍張輝見劉成山
    山東醫(yī)藥 2013年7期
    關(guān)鍵詞:管組長徑血尿

    張 鵬,鄭少斌,杜躍軍,張輝見,劉成山

    (南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣州 510515)

    體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)自1980年后廣泛開展,被公認(rèn)為是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療泌尿系結(jié)石的方法,但術(shù)后患者自行經(jīng)尿路排出結(jié)石碎片時可能造成上尿路梗阻,引起諸如腎絞痛、腎積水、尿路感染和梗阻性腎功能不全等并發(fā)癥。有學(xué)者提出,碎石術(shù)前留置輸尿管支架管可減少石街形成和腎絞痛出現(xiàn),建議臨床推廣應(yīng)用[1]。但留置雙J管本身會引起膀胱區(qū)疼痛、血尿、下尿路刺激癥狀等不適,且有研究發(fā)現(xiàn)ESWL前留置雙J管并不能提高碎石成功率[1]。目前,對于長徑<1.5 cm的結(jié)石,臨床較少在ESWL前留置雙J管;對于長徑>2.0 cm 的結(jié)石,部分學(xué)者推薦留置雙 J管[3];但對于長徑1.5~2.0 cm的單發(fā)腎結(jié)石,并未達(dá)成統(tǒng)一指導(dǎo)意見[4]。鑒于以上問題,我們設(shè)計了這項臨床試驗研究,目的是明確雙J管對體外沖擊波治療單發(fā)腎結(jié)石(長徑1.5~2.0 cm)效果的影響。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2007年12月~2011年6月我院泌尿外科碎石中心收治的單發(fā)腎結(jié)石患者86例,男57例(66.3%),女 29 例(33.7%);年齡 19 ~71(41.6 ±11.3)歲。均經(jīng)超聲和腹部平片(KUB)/靜脈腎盂造影(IVP)確診,結(jié)石長徑為(1.67±0.16)cm、結(jié)石短徑為(1.05 ±0.30)cm;碎石前常規(guī)記錄病史、行體格檢查及尿常規(guī)化驗,尿培養(yǎng)陽性者予抗感染治療。排除標(biāo)準(zhǔn):腎臟先天性畸形、多發(fā)結(jié)石、巨大腎積水、輸尿管結(jié)石、陰性結(jié)石、凝血異常。將86例患者隨機分為置管組和對照組各43例,其年齡、性別、結(jié)石直徑等均具有可比性(P>0.05)。

    1.2 ESWL及雙J管應(yīng)用 兩組均采用德國Dornier Lithotripter S型碎石機行ESWL,其中置管組碎石術(shù)前予尿道表面麻醉或全麻,通過膀胱鏡置入德國進(jìn)口6F硅膠雙J管。ESWL由同一人操作,無需麻醉,X線或B超定位,沖擊能量從10%(對應(yīng)電壓12 kV)開始按5%遞增,最高到110%(對應(yīng)電壓21 kV),沖擊次數(shù)在1500~4000。術(shù)后記錄兩組ESWL技術(shù)參數(shù)(碎石能量、沖擊次數(shù)),隨訪1~3個月,其中置管組2~12周拔出雙J管;術(shù)后2~4周復(fù)查尿常規(guī)、腎功能、KUB或B超,了解碎石后石街形成、腎絞痛、下尿路刺激癥狀、發(fā)熱、膀胱區(qū)疼痛、嘔吐、惡心、血尿(根據(jù)輕重程度分為一過性血尿、間斷性多次血尿、持續(xù)性血尿)等并發(fā)癥;術(shù)后3個月復(fù)查KUB或B超評估治療效果,根據(jù)Delvecchio等[4]的意見,將結(jié)石完全排出或殘余結(jié)石長徑≤4 mm的無臨床治療意義者視為治療成功,殘余結(jié)石長徑>4 mm則為治療失敗。首次治療失敗者進(jìn)行第二次ESWL治療,結(jié)石仍無明顯變化者建議其改行其他治療。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以表示,組間比較行t檢驗;組間率的比較采用χ2檢驗及 Mann-Whitney檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 碎石能量和沖擊次數(shù) 置管組和對照組碎石能量分別為 75.47% ±13.49%、71.63% ±14.83%,沖擊次數(shù)分別為(3337.21 ±756.88)、(3295 ±668.67)次,組間比較均無顯著差異(P 分別為0.213、0.786)。

    2.2 治療效果 經(jīng)過1次、2次ESWL治療成功者分別為59 例(68.6%)、15 例(29.1%),其中置管組共成功38例(88.4%)、對照組 36 例(83.7%),兩組治療成功率無顯著差異(P=0.534);15例經(jīng)歷2次碎石成功者(17.4%),置管組 8 例(18.6%)、對照組7例(16.3%),兩組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.776)。12例ESWL治療失敗者中,置管組1例拔除雙J管、放棄進(jìn)一步治療(要求隨訪觀察),對照組1例改行經(jīng)皮腎鏡治療,余10例改行其他泌尿外科方法治療。

    2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 置管組雙J管自行脫落1例,12 h內(nèi)予以重新置入;兩組均無病例因出現(xiàn)高熱而需住院治療。置管組和對照組分別出現(xiàn)石街4例(9.3%)、7 例(16.3%),P <0.05;保守治療后分別有2例、3例自行完全排出,余6例住院行輸尿管半硬鏡碎石取石術(shù)。置管組出現(xiàn)腎絞痛3例(7.0%)、發(fā)熱 2 例(4.7%)、惡心與嘔吐 6 例(14.0%),對照組分別為 9 例(20.9%)、6 例(14.0%)、11 例(25.6%),組間比較發(fā)生率均無顯著差異,P>0.05;置管組出現(xiàn)膀胱區(qū)疼痛20例(46.5%)、下尿路刺激癥狀 20 例(46.5%)及血尿43例[其中一過性血尿17例(39.5%)、間斷性血尿16 例(37.2%)、持續(xù)性血尿 10 例(23.3%)],對照組分別為8 例(18.6%)、6例 (14.0%)、43例[其中一過性血尿32例(74.4%)、間斷性血尿6例(14.0%)、持續(xù)性血尿5 例(11.6%)],置管組膀胱區(qū)疼痛、下尿路刺激癥狀發(fā)生率及血尿嚴(yán)重程度均顯著高于對照組,P均<0.05。

    3 討論

    許多臨床指南[3~5]均建議采用ESWL治療長徑2.0 cm以下的腎結(jié)石,但患者在排石階段常會發(fā)生上尿路梗阻,引起腎積水、腎功能不全甚至敗血癥,因此有學(xué)者建議,對有可能引起梗阻的病例碎石前留置雙 J管[4],但對于長徑在 1.5 ~2.0 cm 的腎結(jié)石,目前尚無統(tǒng)一的指導(dǎo)意見[3]。本研究顯示,置管組與對照組碎石成功率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。提示碎石術(shù)前置管并未引起排石延遲,亦未促進(jìn)結(jié)石排出。此與以往的研究結(jié)論一致[6]。

    有關(guān)ESWL治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況,Al-Awadi等[7]發(fā)現(xiàn),石街發(fā)生率與結(jié)石大小相關(guān),而與術(shù)前置管與否無關(guān)。本研究顯示,兩組石街發(fā)生率無顯著差異。此與上述報道相符。Musa等發(fā)現(xiàn),對于腎結(jié)石長徑為1.0~2.0 cm的患者,ESWL前留置雙J管可明顯增加因發(fā)熱、血尿及腰痛再次入院治療的風(fēng)險。Mohayuddin等[9]回顧性研究發(fā)現(xiàn),置管組比未置管組腎絞痛發(fā)生率明顯增高。但本研究顯示,置管組僅腎絞痛出現(xiàn)例數(shù)少于對照組,兩組發(fā)生率相比無顯著差異。此外,本研究中兩組發(fā)熱、惡心與嘔吐癥狀發(fā)生率無明顯差異,此與Musa等的隨機對照前瞻性研究結(jié)論一致。自開始應(yīng)用輸尿管支架管30余年以來,臨床醫(yī)師確認(rèn)了一些由輸尿管支架管引起的相關(guān)并發(fā)癥,如下尿路刺激癥狀、腰痛、膀胱區(qū)疼痛、持續(xù)血尿等,并命名為“輸尿管支架管綜合征”。本研究顯示,置管組膀胱區(qū)疼痛、下尿路刺激癥狀發(fā)生率及血尿嚴(yán)重程度均顯著高于對照組。值得注意的是,雖然ESWL后排石過程也可出現(xiàn)血尿,但以一過性血尿為主,本研究將血尿分成三類分別予以記錄,非參數(shù)檢驗證實置管組血尿程度明顯重于對照組。

    綜上所述,應(yīng)用ESWL治療長徑為1.5~2.0 cm的單發(fā)腎結(jié)石,術(shù)前留置雙J管并不能提高碎石成功率、不能減少近期并發(fā)癥發(fā)生率,反而可能增加醫(yī)療成本和導(dǎo)致輸尿管支架管綜合征。

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    [8]Musa AA.Use of double-J stents prior to extracorporeal shock wave lithotripsy is not beneficial:results of a prospective randomized study[J].Int Urol Nephrol,2008,40(1):19-22.

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