甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)技巧的探討

唐宗富

(廣西賀州市人民醫(yī)院普通外科，廣西賀州542800)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥，高者達13.3%［1］。目前的研究普遍認為術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是最有效的保護方法［2］，尤其是從事甲狀腺外科的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟練掌握顯露喉返神經(jīng)這一技術(shù)，為預(yù)防術(shù)中損傷喉返神經(jīng)提供安全的可靠保障。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年至2012年在我院住院的526例甲狀腺切除術(shù)患者，隨機分3組。A組182例男50例，女132例;年齡22～76歲;病程1周至20年;單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、囊腫52例，雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、囊腫75例，甲狀腺癌3例，再次手術(shù)2例。B組174例男52例，女122例;年齡20～70歲;病程1周至18年;單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、囊腫50例，雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、囊腫121例，甲狀腺癌2例，再次手術(shù)1例。C組170例男50例，女120例;年齡23～72歲;病程1周至24年;單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、囊腫48例，雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、囊腫122例，甲狀腺癌1例，再次手術(shù)1例。3組患者性別、年齡、病程及病理類型基本均衡，無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全麻下手術(shù)，均采用低領(lǐng)式弧形切口，假包膜下顯露游離甲狀腺，橫斷峽部，上極血管及甲狀腺中靜脈，顯露甲狀腺下動脈。A組采用側(cè)方顯露法將甲狀腺向內(nèi)牽拉，在甲狀腺入喉以下和甲狀腺下動脈附近氣管食管溝中尋找喉返神經(jīng)，再向下向上解剖;B組采用下方顯露法將甲狀腺向內(nèi)上牽拉在甲狀腺下動脈以下氣管食管溝組織中顯露喉返神經(jīng)，找到神經(jīng)后再向上向下解剖。C組采用上方顯露法將甲狀腺向內(nèi)下牽拉，在甲狀軟骨下角下方喉返神經(jīng)入喉處分離，找到喉返神經(jīng)時再向下分離。

2 結(jié)果

本臨床研究均全部顯露喉返神經(jīng)，A組中喉返神經(jīng)顯露時間2～8min，平均4min;出現(xiàn)2例喉返神經(jīng)損傷，挫傷。B組中喉返神經(jīng)顯露時間4～16min，平均10min;喉返神經(jīng)損傷3例，鉗夾傷1例，挫傷2例。C組中喉返神經(jīng)顯露時間3～21min，平均12min;喉返神經(jīng)損傷3例，鉗夾傷1例，挫傷2例。3組均未出現(xiàn)永久喉返神經(jīng)損傷。

3 討論

3.1 喉返神經(jīng)的解剖

喉返神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)干，左右迷走神經(jīng)由頸部下行至胸腔后分出左右喉返神經(jīng)，經(jīng)氣管食管溝上行通常在甲狀腺下動脈之前、之后或分支之間走行，至咽下縮肌下緣，于甲狀軟骨角前下方環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)相交處常分出較多分支，喉返神經(jīng)走向很不恒定，可在該動脈的前面、后面或穿行于該動脈分叉之間，更有部分纏繞動脈蜿蜒上行。喉返神經(jīng)入喉處被“甲狀腺蒂”［3］遮蓋，該處有豐富細小的“甲狀腺蒂血管”，且喉返神經(jīng)入喉前常分出前后支，前后支分別從不同部位入喉。相反，喉返神經(jīng)在甲狀腺峽部平面幾乎全部行走于氣管食管溝內(nèi)［4］。

3.2 喉返神經(jīng)顯露的必要性

1938年Lahey首次提出在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)以來，對此的爭論一直持續(xù)，但目前多數(shù)報道堅持采用顯露喉返神經(jīng)的方法［5］，認為雖然喉返神經(jīng)變異較多，但是直接暴露喉返神經(jīng)可避免其永久性損傷，同時有利于醫(yī)師在直視下細心進行操作。巨大甲狀腺腫病例中，喉返神經(jīng)常被牽拉擠壓，行程變異較大，還有再次、多次手術(shù)患者與術(shù)前已出現(xiàn)聲音嘶啞或術(shù)前一側(cè)聲帶麻痹已代償發(fā)音而需確保鍵側(cè)喉返神經(jīng)絕對不能再損傷及甲狀腺癌需行甲狀腺葉全切除術(shù)者，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)尤為重要。

3.3 喉返神經(jīng)顯露技巧選擇

側(cè)方顯露法:是我們最常用的方法，原因是該范圍內(nèi)的的神經(jīng)走向相對固定，無大血管與神經(jīng)緊貼，避免分離中出血，術(shù)野清晰，易于學(xué)習(xí)與掌握。下方顯露法:甲狀腺下動脈是重要的解剖標(biāo)志，但甲狀腺下動脈與神經(jīng)交叉處至腺體之間多分為數(shù)支，分支間常有吻合分支，分離過程中極易出血，給進一步的神經(jīng)解剖造成困難。上方顯露法:該處血管豐富，分離過程中易發(fā)生出血，喉返神經(jīng)入喉前的纖細分支和靜脈叢均是易造成神經(jīng)損傷的重要原因，在無法采用側(cè)方和下方顯露法時才考慮上方顯露法為宜。喉不返神經(jīng)罕見［6］，基本位于右側(cè)，只能采用上方顯露法。

在本研究中，側(cè)方顯露平均顯露時間為4min，上方顯露平均時間為10min，下方顯露平均時間為12min;均無永久性喉返神經(jīng)損傷。本研究說明熟練掌握喉返神經(jīng)顯露技巧，在甲狀腺手術(shù)中非常重要，側(cè)方顯露喉返神經(jīng)容易掌握，安全有效。

［1］呂新生.甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防與治療［J］. 中國普通外科雜志，2007，16(1):1

［2］龔日祥，張敏，羅書畫，等.甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的安全性分析［J］.四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，39(3):464

［3］程若川，艾楊卿，刁暢，等.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺顯露及功能保護的臨床研究［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(5):351

［4］成小紅，謝言球，郭興.喉返神經(jīng)在頸部的局部解剖及臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2002，15(1):5

［5］岳兵，權(quán)明哲，薛吉山，等.喉返神經(jīng)及其分支的應(yīng)用解剖及臨床意義［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(28):2

［6］劉連新，武林楓，薛東波，等.甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)的手術(shù)操作技巧［J］.中華外科學(xué)雜志，2006，44(13):904