人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究

陜西省渭南市中心醫(yī)院骨科（渭南714000） 胡洪波 李 政 張?zhí)K斌 楊保輝 李玉民

隨著人口老齡化的到來，作為老年人常見的股骨轉(zhuǎn)子間骨折日趨增多，內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折已經(jīng)得到大部分骨科醫(yī)生的肯定，由于老年高齡患者常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，同時常合并多種系統(tǒng)疾病，因此，受傷后容易發(fā)生不穩(wěn)定的粉碎性股骨粗隆間骨折，治療較困難。切開復(fù)位內(nèi)固定常存在患者無法早期負重、內(nèi)固定把持力不足，導(dǎo)致固定不牢、髖內(nèi)翻畸形愈合的缺點。自2006年10月至2011年1月采用雙動人工股骨頭置換治療80歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折30例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者其中男12例，女18例；年齡80至91歲，平均85歲。受傷原因均為自行摔傷。骨折按Evans分類，ⅢA型16例，ⅢB型14例。骨質(zhì)疏松程度按Singh評定標準，其中1級8例，2級16例，3級6例。28例患者存在不同程度的內(nèi)科疾病，其中有腦梗死后遺癥18例，肺功能不全28例，心功能不全18例，糖尿病10例；同時有兩個臟器以上功能不全18例。

2 術(shù)前準備 入院后暫時行患肢皮膚牽引，做好全面術(shù)前評估及請相關(guān)科室會診，協(xié)助做好治療合并癥，當(dāng)患者一般情況穩(wěn)定后進行手術(shù)，受傷至手術(shù)時間2至6d，平均4d。

3 手術(shù)方法 30例患者均采用氣管插管全麻。取髓關(guān)節(jié)后外側(cè) ，沿臀大肌纖維鈍性分開，切斷外旋肌群，顯露關(guān)節(jié)囊及并查看骨折分離情況，先行股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子等大的骨折塊及附著筋膜，小轉(zhuǎn)子上1cm截骨。應(yīng)用標準的人工股骨頭置換技術(shù)擴髓，擴髓完成后復(fù)位大小轉(zhuǎn)子骨塊，標準骨水泥技術(shù)操作，插入人工股骨頭，在骨水泥未堅固前，將大小轉(zhuǎn)子以及較大骨片用鋼絲或捆綁帶捆綁固定，使之緊貼假體及骨水泥。關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群。

4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)內(nèi)科治療并發(fā)癥，并密觀生命體征，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防血栓，CPM機術(shù)后第一天開始應(yīng)用，術(shù)后第1～2d拔除引流管，根據(jù)患者情況，指導(dǎo)患者下床負重康復(fù)功能鍛煉。30例患者均于術(shù)后2～7d下床，平均4d。

結(jié) 果

30例患者均順利通過手術(shù)，手術(shù)時間，58～120min，平均90min，術(shù)中出血400～600ml，平均530ml，術(shù)后下床時間2～7d，平均4d。住院時間14～20d，平均16d。住院期間無死亡病例，2例患者發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)對癥治療，至出院時基本治愈。2例患者發(fā)生老年反應(yīng)性精神障礙。其中26例患者獲得隨訪，隨訪時間3～12月，平均8月，所有患者均恢復(fù)至術(shù)前功能狀態(tài)。無感染，假體松動及脫位等情況發(fā)生。

討 論

由于老年人長存在明顯骨質(zhì)疏松，同時應(yīng)對突發(fā)事件反應(yīng)能力遲鈍，常導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。對于其治療，雖然保守治療亦可治愈，但因存在需較長時間臥床及關(guān)節(jié)制動，存在較多并發(fā)癥，從而增加患者的病死率，據(jù)報道，對于保守治療的患者一年內(nèi)的病死率達到50%［1］現(xiàn)在學(xué)者們多傾向于手術(shù)治療。主流的手術(shù)內(nèi)固定物有兩種：髓內(nèi)固定和髓外固定。對于穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，兩種治療方案均可取得較好的臨床效果。然而對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，尤其患者年齡大于80歲時，因患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松及合并內(nèi)科疾患，以上兩種內(nèi)固定方式無法達到骨折的牢固固定，并無法實現(xiàn)患者的早起負重，減少臥床時間及并發(fā)癥的可能。

運用人工關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在80年代在國外得到初步的探索與實踐，并取得了良好的療效，Rodop等［2］運用雙極人工股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折54例。平均年齡75.6歲，隨訪2個月，優(yōu)良率達88%。George等［3］應(yīng)用股骨頭置換治療內(nèi)固定失敗的患者44例，明顯改善了髖關(guān)節(jié)功能，減輕了疼痛，10年的生存率達達87.5%。分析本組資料及國外的報道，表明人工關(guān)節(jié)置換治療高齡骨質(zhì)疏松病人不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有內(nèi)固定所不能達到的效果，其可使患者早期下床負重行走，減少了臥床時間，在較短時間可以使患者達到傷前的肢體功能水平，有利于患者心肺功能的改善，較少長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活治療，減少住院時間及康復(fù)時間。

雖然人工關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可收到良好的效果，但任何手術(shù)方法的選擇應(yīng)該視具體情況而定，一種內(nèi)固定方法治療所有類型的骨折是不切實際的，同樣，應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折，

我們應(yīng)該對于患者的選擇問題：①患者的一般情況：主要應(yīng)對患者的全身情況進行綜合評估，對于心肺功能不全，不適合長期臥床，預(yù)計壽命在5～10年以內(nèi)的患者，可考慮人工關(guān)節(jié)置換。②患者的骨質(zhì)問題：若患者存在明顯骨質(zhì)疏松（Singh3級以下），估計內(nèi)固定不能使骨折達到牢固固定者，可考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。③骨折類型：對于骨折屬于不穩(wěn)定粉碎型，無法用內(nèi)固定進行固定者可考慮應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換。

同時在術(shù)中，筆者認為亦應(yīng)注意一下幾個問題：①因我們選擇的是后外側(cè)入路，術(shù)中操作切忌暴力，由于高齡患者全身骨質(zhì)疏松較重，旋轉(zhuǎn)時動作一定要輕柔，防止股骨遠端骨折。②由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，小轉(zhuǎn)子及內(nèi)側(cè)壁的破裂，導(dǎo)致股骨頸截骨時解剖標志不清，所以在截骨及假體打入后應(yīng)確保股骨頭中心與大轉(zhuǎn)子同一水平，即股骨頭的中心化。③在骨水泥凝固期應(yīng)密觀生命體征，若出現(xiàn)血壓下將等情況應(yīng)及時處理。④股骨距缺損區(qū)域需應(yīng)用骨水泥進行填充重建。

總之，隨著老齡化社會的到來，高齡患者股骨粗隆間骨折病例在增加，如何選擇治療方案是當(dāng)代骨科界的難題。對于嚴重骨質(zhì)疏松且合并多系統(tǒng)疾病的高齡病例，采用人工髖關(guān)節(jié)置換治療，可以盡早恢復(fù)肢體功能、早期下地負重、減少術(shù)后發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，不失為一種良好的治療選擇。

［1］ Forster MC，Calthorpe D.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarian.Injury，2000.31：537－539.

［2］ Rodop O，Kiml A，Kaplan H，et al.Primary bipolar hemipmsthesis for unstable intertmchanteric fractures.Int Orthop，2002，26：233－237.

［3］ George JH.Daniel JB.Hip arthmplasty for salvage of failed treatment ofintertrochantefic hip fractures.J Bone Joint Surg（Am），2003，85：899－904.