小兒降主動(dòng)脈縮窄低溫非體外循環(huán)矯治術(shù)14例麻醉體會(huì)

南京明基醫(yī)院麻醉科（南京210019） 盧光奎 吳姣卿 胡強(qiáng)夫 何綺月

降主動(dòng)脈縮窄（Coarctation of aorta，COA）是小兒較常見(jiàn)的心血管畸形 ，國(guó)外統(tǒng)計(jì)在先天性心臟病中約占6%～8%[1]，男孩的發(fā)病率是女孩的3倍［2］。目前外科手術(shù)是該病首選的治療方法［3］，部分單純降主動(dòng)脈縮窄患兒手術(shù)矯治，可在低溫非體外循環(huán)全身麻醉下進(jìn)行，其麻醉處理方法有一定的特殊性?，F(xiàn)就14例降主動(dòng)脈縮窄患兒，低溫非體外循環(huán)矯治手術(shù)的麻醉方法和結(jié)果總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 患兒14例，男性8例，女性6例，年齡1～14歲，身高115±28cm，體重22±9.5kg，手術(shù)前上肢收縮壓135±25mmHg，下肢收縮壓90±18mmHg，上下肢收縮壓差38±14mmHg，上肢經(jīng)皮血氧飽和度98%±1.5%，下肢經(jīng)皮血氧飽和度95%±1.3%，上下肢有明顯差異（P＜0.05）。

2 螺旋CT 本組患兒均經(jīng)64排CT平掃和三維重建確定診斷，CT報(bào)告降主動(dòng)脈縮窄直徑為0.36±0.14cm，縮窄長(zhǎng)度為0.85±0.45cm，四例患兒合并PDA，兩例患兒合并永存左上腔靜脈經(jīng)冠狀靜脈竇匯入右房，兩例患兒合并主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形。

3 手術(shù)方法 患兒麻醉誘導(dǎo)完成后，仰臥位進(jìn)行全身冰水浴體表降溫，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)中心體溫達(dá)到35℃，立即停止冰水浴，迅速改為右側(cè)臥位，常規(guī)活力碘消毒，鋪無(wú)菌單，左后外開(kāi)胸，經(jīng)第四肋間進(jìn)胸，在狹窄段近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)分別阻斷主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈，切除狹窄段，用6／0可吸收滑線連續(xù)縫合行端端吻合。阻斷前用彈簧動(dòng)脈插管，在主動(dòng)脈管道上增加旁路分支，進(jìn)行降主動(dòng)脈灌注。吻合完成后拆除主動(dòng)脈旁路分支導(dǎo)管，恢復(fù)降主動(dòng)脈自主血流。

4 麻醉方法 本組患兒采用氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣、靜吸復(fù)合全麻。以咪達(dá)唑侖0.01～0.02mg／kg，芬太尼10μg／kg、維庫(kù)溴胺0.1～0.2／kg，地塞米松5mg，利多卡因1～2mg／kg快速誘導(dǎo)插管，連接麻醉機(jī)控制呼吸，采PCV通氣模式，吸呼時(shí)比（I∶E）1∶1～1.5，呼吸頻率16～24次／min，然后以芬太尼30～50μg／kg、維庫(kù)溴胺1mg／kg·h間斷推注，異氟醚1%～3%持續(xù)吸入維持麻醉。

麻醉誘導(dǎo)氣管插管后行右撓動(dòng)脈、右股動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺插管（5F穿刺包），持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)上下肢動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、肛溫和鼻咽溫、尿量、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血液電解質(zhì)等。

麻醉誘導(dǎo)操作完成，各種監(jiān)測(cè)建立后，在手術(shù)臺(tái)上鋪防水塑料薄膜，將患兒移至薄膜上，仰臥位進(jìn)行全身冰水浴體表降溫，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心體溫降至35℃，立即停止冰水浴，擦干患兒身體，移去塑料薄膜，迅速將體位改變?yōu)橛覀?cè)臥位鋪無(wú)菌單開(kāi)始手術(shù)。此后體溫自動(dòng)隨慣性持續(xù)下降，至最低點(diǎn)32℃左右，之后自動(dòng)緩慢回升，手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫達(dá)到36℃，個(gè)別體溫恢復(fù)太慢的患兒用變溫毯輔助升溫。

術(shù)中微泵輸注硝酸甘油（0.1～0.8μg／kg·min），必要時(shí)靜脈推注尼卡地平0.1～0.5mg，同時(shí)吸入異氟醚，進(jìn)行控制性降壓，并根據(jù)血壓變化情況調(diào)節(jié)藥物的劑量和速度。主動(dòng)脈旁路導(dǎo)管插入前靜脈注射肝素1mg／kg。開(kāi)放主動(dòng)脈后，快速輸入人工膠體液或血漿、血液成分，維持血壓穩(wěn)定，必要時(shí)予多巴胺3～10μg／kg·min，同時(shí)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正酸中毒。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組患兒數(shù)據(jù)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差±s表示。

結(jié) 果

本組患兒均采用全麻氣管插管、控制性降壓、非體外循環(huán)、體表冰水浴降溫，行主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)。4例合并PDA的患兒，同時(shí)行PDA結(jié)扎術(shù)。兩例合并主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形的患兒，因瓣膜功能基本正常（未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重瓣膜狹窄或返流），未做特殊處理。

14例患兒麻醉誘導(dǎo)至阻主動(dòng)脈斷前，上肢收縮壓維持在109±24mmHg，下肢收縮壓79±11mmHg，上下肢血壓差為37±12mmHg。阻斷主動(dòng)脈后，上肢收縮壓明顯上升至135±17mmHg，經(jīng)控制性降壓處理，迅速恢復(fù)至112±13mmHg。主動(dòng)脈阻斷期間，由于主動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流的作用，14例患兒下肢收縮壓最低達(dá)55±6mmHg，均未出現(xiàn)下肢嚴(yán)重低血壓。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間32±7min，肛鼻咽溫最低值為32.5±0.6℃。主動(dòng)脈開(kāi)放后上肢血壓較開(kāi)放前略有下降，但差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。而下肢血壓迅速回升至87±9mmHg，但仍較上肢血壓低13±3mmHg。術(shù)中每例患兒平均輸入晶體液408±219ml，膠體液181±87ml，血漿206±145ml。尿量348±236ml，手術(shù)時(shí)間155±24min。主動(dòng)脈阻斷前血?dú)夥治鲲@示：pH7.41±0.06mmHg，堿剩余（BE）－2.4±0.57mmol／L；開(kāi)放主動(dòng)脈后pH7.34±0.08，BE－4.3±0.62mmol／L。主動(dòng)脈開(kāi)放后靜滴5%碳酸氫鈉34±18ml。

本組所有患兒術(shù)中血壓控制良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、急性心衰、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，術(shù)后蘇醒迅速完全，未發(fā)生急性腎功能衰竭和截癱等意外，出院前未見(jiàn)持續(xù)性高血壓。

討 論

主動(dòng)脈縮窄是指主動(dòng)脈上非連續(xù)性的狹窄或較長(zhǎng)節(jié)段的主動(dòng)脈發(fā)育不良，通常由主動(dòng)脈后壁和側(cè)壁內(nèi)部形成的脊?fàn)钔黄鹨?。年齡較大的嬰兒和兒童可出現(xiàn)特征性的臨床表現(xiàn)：狹窄以上部位高血壓，狹窄以下部位低血壓和脈搏減弱。目前手術(shù)矯治仍是治療小兒COA首選[4]。

小兒主動(dòng)脈縮窄常常并存左心發(fā)育不全或其他多種心內(nèi)畸形，其手術(shù)治療方式有許多種［5，6］。對(duì)于合并心內(nèi)畸形和其他血管畸形的主動(dòng)脈縮窄患兒實(shí)施I期手術(shù)，同時(shí)矯治主動(dòng)脈和心內(nèi)畸形，需要在全身麻醉低溫體外循環(huán)，或深低溫停循環(huán)、頭部低流量灌注等麻醉方法下進(jìn)行，這類手術(shù)的麻醉特點(diǎn)不在本文討論范圍。

小兒?jiǎn)渭冎鲃?dòng)脈縮窄矯治術(shù)通常在低溫非體外循環(huán)全身麻醉下，采取右側(cè)臥位，經(jīng)左后外則開(kāi)胸進(jìn)行。這類手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)波動(dòng)范圍大，未采用體外循環(huán)技術(shù)支持，對(duì)麻醉管理和外科操作水平有很高的要求。麻醉醫(yī)師只有熟練掌握控制性降壓和低溫麻醉技術(shù)，并與術(shù)者密切配合，才能從容應(yīng)對(duì)，精致的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)十分重要。麻醉誘導(dǎo)氣管插管建立良好的機(jī)械通氣之后，應(yīng)隨即進(jìn)行上下肢動(dòng)脈穿刺和中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)上下肢有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓。動(dòng)脈穿刺部位宜選擇右側(cè)上下肢動(dòng)脈。

截癱是主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多由阻斷主動(dòng)脈時(shí)脊髓缺血引起［7］。避免過(guò)度通氣維持正常的血二氧化碳濃度，主動(dòng)脈阻斷前適當(dāng)降低體溫和應(yīng)用低劑量的肝素，術(shù)中盡量保留肋間動(dòng)脈和盡量縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，阻斷主動(dòng)脈后下肢血壓維持在45mmHg以上，防止術(shù)中失血量過(guò)多或血管擴(kuò)張藥用量過(guò)大以致血壓過(guò)度下降以及使用體感誘發(fā)電位（Somatosensory evoked potentials，SSEP）監(jiān)測(cè)脊髓功能等，均是優(yōu)化脊髓血液供應(yīng)的必要方法。本例患兒術(shù)中采用主動(dòng)脈縮窄近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈插管旁路轉(zhuǎn)流技術(shù)，很好地保證了主動(dòng)脈阻斷期間遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)。

對(duì)于年齡較大的患兒，術(shù)中宜采取控制性降壓。阻斷主動(dòng)脈后可能出現(xiàn)上半身血壓顯著升高，導(dǎo)致顱內(nèi)出血、急性心衰或心跳驟停、以及動(dòng)脈破裂出血等危險(xiǎn)。本組患兒在阻斷主動(dòng)脈期間，采用微量泵靜注硝酸甘油（0.1～0.8μg／kg·min），持續(xù)吸人異氟醚，并間斷靜脈注射尼卡地平，使上肢收縮壓維持在112±13mmHg，下肢收縮壓維持在55±6mmHg以上，既滿足了手術(shù)需要，又避免了狹窄遠(yuǎn)端灌注不足而導(dǎo)致腎臟和脊髓缺血的危險(xiǎn)。但應(yīng)注意在阻斷主動(dòng)脈時(shí)，血管擴(kuò)張藥物不宜使用過(guò)多，否則若下肢血壓過(guò)低，可發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎、急性腎功能衰竭和脊髓缺血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

適度降低體溫可降低患兒機(jī)體的代謝率，減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［8］。阻斷主動(dòng)脈期間，若體溫高達(dá)38～40℃，則截癱和暫時(shí)腎功能衰竭的發(fā)生率要明顯升高，若體溫降至32～33℃，則這些并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。我們采用術(shù)前體表冰水浴降溫至35℃，隨后患兒體溫自然下降至主動(dòng)脈阻斷前的32.5±0.6℃，降溫期間未發(fā)生心率失常［9］，證明是可靠的降溫方法。

另外，主動(dòng)脈開(kāi)放之后的血流動(dòng)力學(xué)管理有一定的特殊性。開(kāi)放后出現(xiàn)低血壓的原因，主要?dú)w結(jié)于兩方面，一是血流重新分布，或急性大量失血，導(dǎo)致血容量不足；二是無(wú)氧代謝產(chǎn)物大量進(jìn)人血循環(huán)，引起心肌收縮無(wú)力。處理措施包括，在開(kāi)放前適當(dāng)補(bǔ)充血容量，維持輕度的高血容量狀態(tài)，停用血管擴(kuò)張藥及吸人麻醉藥，維持正常的酸堿狀態(tài)，備有可供立即輸人的血液，緩慢、逐漸開(kāi)放阻斷鉗，在開(kāi)放的同時(shí)微量泵靜注多巴胺3～10μg／kg·min和靜滴碳酸氫鈉等。另有少部分患兒開(kāi)放后出現(xiàn)反跳性高血壓，其機(jī)制目前尚有爭(zhēng)議，可能是術(shù)后主動(dòng)脈近端血壓相對(duì)下降，導(dǎo)致主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈壓力感受器介導(dǎo)的植物神經(jīng)反射。其證據(jù)有臨床觀察發(fā)現(xiàn)交感活性升高（冷刺激升壓反應(yīng)抑制），以及術(shù)后24h血漿去甲腎上腺素水平升高。

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