土三七致肝小靜脈閉塞癥1例的護(hù)理

盧 丹，楊麗萍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

肝小靜脈閉塞癥（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）是肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈損傷導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞而產(chǎn)生的肝內(nèi)竇后門靜脈高壓癥，臨床以肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、腹水為主要表現(xiàn)［1］。HVOD 患者的總體死亡率為20%～50%，重型HVOD 患者的預(yù)后較差，死亡率可達(dá)98%［2］。土三七又名菊三七，有散淤止血、解毒消腫的作用，外用治跌打損傷、癰癤瘡瘍、蛇咬傷及外傷出血等［3］。研究發(fā)現(xiàn)土三七中存在吡咯烷生物堿，其中千里光寧、千里光非靈和全緣千里光堿等野百合生物堿具有大環(huán)雙酯結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的肝臟毒性，可以導(dǎo)致HVOD［4］。2012年1月12日，本院消化內(nèi)科收治1 例服用土三七致HVOD 患者，經(jīng)積極治療及護(hù)理痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，68歲。因腹脹伴少尿1月于2012年1月12日入院?；颊?0d前自服土三七，10d后出現(xiàn)上腹脹、尿量減少，伴惡心，無腹痛、發(fā)熱等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診斷及治療來本院就診。入院檢查：T 36.7℃，P 111次／min，R 25 次／min，Bp 123／90 mmHg，腹膨隆，全腹無明顯壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（＋），雙下肢輕度水腫；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞5.5×109／L、血紅蛋白161g／L、血小板121×109／L，血生化檢查顯示白蛋白29.5g／L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶34U／L、谷草轉(zhuǎn)氨酶49U／L、總膽紅素39μmol／L、直接膽紅素23μmol／L、間接膽紅素16μmol／L、腎小球?yàn)V過率90.98ml／min、肌酐78μmol／L、血氨8μmol／L；腹部B超檢查顯示：門脈血流緩慢，肝動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，門脈高壓，脾腫大，大量腹水，HVOD 合并肝壞死不能除外。診斷考慮HVOD。予護(hù)肝（思美泰1.0～2.0g靜脈注射1次／d，阿拓莫蘭1 200mg靜脈注射1次／d，美能120 mg 靜 脈滴注1 次／d）、利 膽（優(yōu) 思 弗250mg口服3次／d）、利尿（呋塞米20mg靜脈注射1～2次／d，安體舒通40mg 口服2～3次／d）、改善微循環(huán)（曼新妥20μg 靜脈注射1次／d）、抗凝活血（速碧凝4 100IU 皮下注射每12h1次，血栓通500mg靜脈滴注1 次／d，脈血康0.75g 口服3次／d）及靜脈滴注白蛋白等治療后，患者腹脹等不適癥狀明顯緩解。患者入院第1周，日平均尿量為3 267.5 ml，以后每日維持在2 000ml左右。3周后，腹部大血管門靜脈系B超檢查顯示門靜脈血流緩慢、肝靜脈纖細(xì)、少量腹水、脾略腫大。住院1月后，B超復(fù)查肝膽脾胰、腹水，顯示肝臟光點(diǎn)增粗、膽囊壁增厚、脾略腫大、少量腹水、探及肝門部淋巴結(jié)，提示HVOD 治療后癥狀明顯改善。住院第47天，復(fù)查血生化顯示白蛋白34.1g／L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶11 U／L、谷草轉(zhuǎn)氨酶22 U／L、總膽紅素58μmol／L、直接膽紅素38μmol／L、間接膽紅素20μmol／L，患者日解小便2 200ml左右，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，予出院，囑患者門診隨訪。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 本病治療周期長(zhǎng)、預(yù)后差，故心理護(hù)理比較重要。由于患者沉默寡言、性格內(nèi)向，很少主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，因此護(hù)理人員主動(dòng)接近患者，勤詢問患者的需求，同時(shí)通過家屬間接了解患者的心理動(dòng)向，針對(duì)性做好心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其保持健康向上的心態(tài)，緩解不良情緒，并及時(shí)告知患者藥物治療的效果、病情進(jìn)展情況，取得患者的信任，使患者逐漸主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，對(duì)疾病治療和康復(fù)起到很好的促進(jìn)作用。

2.2 飲食護(hù)理 HVOD 患者由于肝功能損害引起消化功能下降，大量腹水、門脈系統(tǒng)壓力增高引起腸壁水腫［5］，可出現(xiàn)不同程度的食欲減退，做好飲食護(hù)理是治療的輔助手段。遵醫(yī)囑給予含優(yōu)質(zhì)蛋白的半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充維生素，限鹽、限水，主食進(jìn)清淡、易消化的稀飯、面條、餛飩皮，配菜以柔軟的魚肉、水蒸蛋、新鮮的果蔬汁等，鈉每日控制在500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g），進(jìn)水量控制在每日1 000ml左右。本病例家屬反映低鹽飲食淡而無味，患者胃口欠佳，指導(dǎo)患者在營(yíng)養(yǎng)餐中添加一些檸檬汁、食醋，既增進(jìn)食欲，又不影響治療，患者反饋良好。

2.3 腹水護(hù)理

2.3.1 改善呼吸 患者因大量腹水，平臥位使膈肌上移、呼吸略有困難，指導(dǎo)患者取半坐臥位休息，使膈肌下降，有利改善呼吸功能；遵醫(yī)囑予低流量吸氧，氧流量2L／min，增加血液中的氧含量，同時(shí)增加對(duì)肝的供氧量。本病例1周后氣急癥狀有所改善。

2.3.2 觀察腹水消長(zhǎng)情況 每班記錄出入量和體重、腹圍，每日晨稱體重，測(cè)量腹圍做到定時(shí)間、定體位、定部位，以減少誤差［6］，動(dòng)態(tài)觀察腹水的消長(zhǎng)情況。本病例入院時(shí)腹圍107cm，經(jīng)積極治療后，住院第28天，腹圍降至90cm，之后維持在此水平。

2.4 皮膚護(hù)理 由于患者皮膚水腫，表皮變薄，易引起壓瘡。保持床單整潔，及時(shí)清理床上的皮屑；每2h翻身1次，按摩受壓部位皮膚，尾骶部及骨突處用棉墊保護(hù)；適當(dāng)抬高雙下肢，以減輕水腫。本病例經(jīng)精心護(hù)理，住院期間未發(fā)生壓瘡。

2.5 用藥護(hù)理

2.5.1 抗凝劑 為改善微循環(huán)，使用速碧凝4 100IU 每12h皮下注射1次，用藥時(shí)密切觀察皮膚、牙齦、注射部位有無出血，觀察大小便的顏色，每4～6d復(fù)查凝血功能，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本病例曾出現(xiàn)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)，遵醫(yī)囑輸注同型血漿后恢復(fù)正常。

2.5.2 利尿劑 由于患者大量腹水，給予呋塞米、安體舒通利尿，注意復(fù)測(cè)血電解質(zhì)，如出現(xiàn)低鉀、低鈉，及時(shí)調(diào)整利尿劑用量，并經(jīng)口服及靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，指導(dǎo)患者進(jìn)食柑橘、橙汁、香蕉等富含鉀的水果。本病例治療期間曾出現(xiàn)低鉀、低鈉，經(jīng)上述對(duì)癥治療后腹水減少，血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)顯示血鉀、血鈉恢復(fù)正常水平。

2.6 黃疸護(hù)理 血膽紅素升高的程度和速度對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)有一定價(jià)值。每天2次觀察患者皮膚、鞏膜黃染變化，如有加重傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；告知患者膽紅素升高可刺激皮膚，引起瘙癢，宜穿寬松、柔軟的全棉衣服，修剪指甲，忌搔抓局部，勿用堿性肥皂和刺激性洗滌劑及粗糙毛巾擦洗［7］，以免損傷皮膚引起感染，可外用爐甘石洗劑止癢，涂抹性質(zhì)溫和的潤(rùn)膚露，以改善皮膚干燥癥狀。本病例經(jīng)護(hù)理，未發(fā)生皮膚瘙癢所致皮膚破損。

2.7 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)體重、腹圍、尿量；向患者及家屬就土三七的危害進(jìn)行全面而細(xì)致的講解，發(fā)放認(rèn)識(shí)土三七的相關(guān)資料，告知有傷病切不可濫服土三七，要到正規(guī)醫(yī)院診治，防止此類事件再發(fā)。

3 小 結(jié)

目前，HVOD 尚無特效藥，病死率高，臨床主要以護(hù)肝利尿?yàn)橹饕闹委熓侄?。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理、飲食護(hù)理、腹水護(hù)理、皮膚護(hù)理、用藥護(hù)理及黃疸護(hù)理，注重出院指導(dǎo)，提高患者安全意識(shí)，防止此類事件再發(fā)。

［1］黃曉明，楊玲，郭暉，等.肝小靜脈閉塞癥10例臨床分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，21（5）：280.

［2］張好華.中藥土三七與肝小靜脈閉塞?。跩］.河南中醫(yī)，2011，31（8）：928.

［3］宋宇，樊艷華.土三七所致肝小靜脈閉塞病102 例臨床分析［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27（5）：498.

［4］李泓，張順財(cái)，石虹.土三七致肝小靜脈閉塞病2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（5）：740.

［5］侯煜，李琳，楊艷，等.土三七致2例肝小靜脈閉塞病人的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2011，25（1）：179.

［6］鄭雯君，邢蘭鳳，孫賽君.重度卵巢過度刺激綜合征行腹腔穿刺放腹水的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（9）：774.

［7］潘君娥，江子芳.奧沙利鉑致變態(tài)反應(yīng)的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（10）：920.