二氧化碳激光輔助人工鐙骨技術(shù)治療耳硬化癥的手術(shù)配合

趙群英，陳亞平

（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江杭州 310015）

耳硬化癥是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其典型的病理組織學(xué)改變?yōu)楣敲月吩l(fā)灶性海綿狀變性，進(jìn)而骨質(zhì)吸收或硬化，臨床表現(xiàn)為慢性漸進(jìn)性雙耳聽(tīng)力下降，可伴耳鳴及誤聽(tīng)［1］。治療以手術(shù)為主，在手術(shù)方式上經(jīng)歷了鐙骨撼動(dòng)術(shù)、鐙骨足板切除術(shù)、鐙骨切除人工假體植入術(shù)及鐙骨活塞術(shù)等［2］。二氧化碳（CO2）激光器是一種氣體分子激光器，常用的波長(zhǎng)為10.6nm，是不可見(jiàn)的遠(yuǎn)紅外光。激光的應(yīng)用能精確地控制術(shù)中操作，提高手術(shù)效果并減少并發(fā)癥，促進(jìn)了小孔開(kāi)窗術(shù)的普及［3］。2010年8月至2012年12月，本院耳鼻咽喉科采用CO2激光器輔助人工鐙骨技術(shù)治療耳硬化癥11例，效果較好。現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男3例，女8例；年齡23～57歲，平均年齡30.45歲；病程最短18個(gè)月，最長(zhǎng)16年10個(gè)月，平均8年10個(gè)月，均伴有進(jìn)行性聽(tīng)力下降。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)患耳周消毒、鋪巾。于耳后溝、外耳道上下前后四壁以2%利多卡因5 ml＋7.5%布比卡因5 ml＋0.1%鹽酸腎上腺素作局部浸潤(rùn)及阻滯麻醉，耳屏間切跡處作皮膚切口，分離擴(kuò)大外耳道，自動(dòng)撐開(kāi)器撐開(kāi)充分暴露，常規(guī)作人工鐙骨手術(shù)耳道皮膚切口，分離耳道皮瓣及鼓環(huán)，顯露錘骨短突及鼓索神經(jīng)，去除后鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)，行鐙骨暴露，直至面神經(jīng)水平段、鐙骨底板、鐙骨上結(jié)構(gòu)及錐隆起清晰可見(jiàn)，保留鼓索神經(jīng)，測(cè)量所需人工鐙骨的長(zhǎng)度，分離砧鐙關(guān)節(jié)。依據(jù)面神經(jīng)水平段與鐙骨上結(jié)構(gòu)之間的間隙大小選擇0.3～0.4mm 的人工鐙骨，激光鐙骨底板開(kāi)窗，安裝人工鐙骨。檢查并確認(rèn)整個(gè)聽(tīng)骨鏈活動(dòng)良好、人工鐙骨位置正確，激光斷鐙骨肌腱、斷后弓、折斷前弓，以鉤針取出鐙骨上結(jié)構(gòu)，再次確認(rèn)聽(tīng)骨鏈活動(dòng)良好、耳道鼓膜皮瓣復(fù)位、耳道內(nèi)填塞，縫合耳屏間切跡皮膚切口，耳周作加壓包扎。

1.3 結(jié)果 11例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)明顯的眩暈、耳鳴及面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 耳硬化癥患者因雙耳進(jìn)行性聽(tīng)力減退，對(duì)社交活動(dòng)產(chǎn)生明顯影響，耳鳴和眩暈使其產(chǎn)生焦慮、恐懼，因此對(duì)手術(shù)期望高［4］，迫切希望通過(guò)手術(shù)能恢復(fù)聽(tīng)力和解除癥狀。值術(shù)前1d巡回護(hù)士訪視患者，做好相關(guān)解釋及指導(dǎo)，使患者緩解心理壓力，以平和的心態(tài)接受手術(shù)，并強(qiáng)調(diào)術(shù)中若出現(xiàn)耳鳴、眩暈等不適，切忌晃動(dòng)頭部，可通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 顯微鏡1臺(tái)，CO2激光器及其配件1套，單雙極電凝儀1臺(tái)，電動(dòng)吸引器1臺(tái)，耳鉆1套，手術(shù)器械（乳突鼓室器械1包，蹬骨顯微器械33件），不同型號(hào)人工蹬骨2個(gè)，明膠海綿1包，碘仿紗條1 包，顯微鏡套1 個(gè)，利多卡因、布比卡因、腎上腺素各1支。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)間門(mén)外懸掛激光警示牌，表明此手術(shù)間有激光手術(shù)，限制進(jìn)出手術(shù)間的人員，檢查滅火器及煙霧吸引器是否完好備用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 核對(duì)與指導(dǎo) 熱情接待患者，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同進(jìn)行安全核對(duì)，檢查手術(shù)部位標(biāo)識(shí)是否正確。向患者再次強(qiáng)調(diào)術(shù)中要安靜配合，有任何不適可通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)，必要時(shí)在患者知情同意下約束四肢。

2.2.1.2 安置患者體位 協(xié)助患者取去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，患耳在上，頭下墊頭圈，健側(cè)耳廓置于頭圈里以免受壓，患側(cè)肩下墊一沙袋，并根據(jù)顯微鏡下鼓膜暴露的最佳角度調(diào)整手術(shù)床的傾斜度。將器械升降臺(tái)置于健側(cè)頭端以支撐手術(shù)鋪巾，暴露出患者口鼻，以利呼吸。

2.2.1.3 儀器安置與連接 顯微鏡常規(guī)置于手術(shù)床右側(cè)頭端，CO2激光器放置左側(cè)，連接工作站供其他人員觀看，電刀儀置于右側(cè)床尾，耳鉆系統(tǒng)置于電刀儀前，電動(dòng)吸引器置于患者左側(cè)頭部，并確保所有儀器及手術(shù)床鎖定牢固。將激光器的配件連接于顯微鏡，手術(shù)開(kāi)始前按醫(yī)生要求選擇激光產(chǎn)生模式為連續(xù)模式、發(fā)射模式為單次激發(fā)，調(diào)節(jié)激光的輸出功率，并由醫(yī)生調(diào)節(jié)顯微鏡的工作距離與激光器工作距離一致，專(zhuān)用吸霧系統(tǒng)連接于激光手柄上，吸除激光產(chǎn)生的煙霧。術(shù)中根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)激光輸出功率，斷鐙骨肌腱時(shí)設(shè)置0.1s、2 W，斷后弓時(shí)設(shè)置0.1s、4 W，鐙骨底板開(kāi)窗設(shè)置0.1s、2～4 W。激光使用間歇，沒(méi)置為待用模式，避免無(wú)意中發(fā)射激光產(chǎn)生意外。

2.2.1.4 安全管理 術(shù)前檢查手術(shù)床處于鎖定狀態(tài)，擰緊手術(shù)床及器械升降臺(tái)各個(gè)關(guān)節(jié)部位，提醒手術(shù)間人員術(shù)中勿觸碰手術(shù)床，以免影響手術(shù)操作。使用激光時(shí)限制進(jìn)出手術(shù)間的人員，并提醒手術(shù)間所有人員戴上激光護(hù)目鏡。確保手術(shù)間安靜，便于術(shù)者判斷患者聽(tīng)力提高情況。

2.2.2 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士提前30min洗手、整理器械臺(tái)，器械有序放置于器械托盤(pán)內(nèi)；傳遞器械防止碰撞和掉落，做到有條不紊。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束包扎切口、戴彈力頭網(wǎng)時(shí)動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)患者頭部，告知患者勿晃動(dòng)頭部。囑患者絕對(duì)臥床休息72h，健側(cè)臥位，限制頭部活動(dòng)1周左右。

3 小 結(jié)

CO2激光輔助人工鐙骨技術(shù)治療耳硬化癥具有準(zhǔn)確率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后愈合快等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)配合要點(diǎn)為術(shù)前做好訪視、手術(shù)儀器準(zhǔn)備和環(huán)境準(zhǔn)備；術(shù)中巡回護(hù)士做好核對(duì)及指導(dǎo)，準(zhǔn)確安置患者體位和儀器放置及連接，加強(qiáng)安全管理，器械護(hù)士快速準(zhǔn)確的傳遞器械，術(shù)畢做好患者術(shù)后護(hù)理，以提高手術(shù)效果。

［1］徐錦鋒，宋裕娣，全世杰，等.多層螺旋CT 對(duì)耳硬化癥的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：60-61.

［2］廖天義，陳濤，張志鋼.耳硬化癥鐙骨手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中華耳科學(xué)雜志，2013，11（1）：165-167.

［3］錢(qián)燕妮.耳硬化癥的病因及治療［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2010，18（4）：404-407.

［4］周詳，鄭華平.極重度聽(tīng)力下降突發(fā)性聾患者癥狀自評(píng)量表評(píng)定［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33（3）：354-355.