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    顱腦損傷合并四肢損傷10例診治體會(huì)

    2013-04-08 02:48:10肖龍坡陶志宇王劍利李國欣
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2013年2期
    關(guān)鍵詞:橈動(dòng)脈四肢開放性

    肖龍坡,陶志宇,王 曉,王劍利,李國欣

    顱腦損傷合并四肢損傷,臨床不多見,但此類損傷病情復(fù)雜,尤其是重型顱腦損傷合并四肢損傷者,傷情重,處理困難,如果早期處理不當(dāng),病死率及致殘率較高。2001 ̄06—2011 ̄06筆者所在醫(yī)院收治顱腦損傷合并四肢損傷患者10例,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組10例。男7例,女3例;年齡27~61歲,平均46.2歲。刀砍傷4例,車禍4例,墜落傷2例。開放性顱腦傷5例,閉合性顱腦傷5例。GCS計(jì)分:3~7分2例,8~12分4例,13~15分4例。腦挫裂傷7例,顱骨骨折6例,顱內(nèi)血腫3例。血管損傷情況:腘動(dòng)脈3例,脛前動(dòng)脈1例,脛后動(dòng)脈1例,肱動(dòng)脈1例,橈動(dòng)脈1例,橈動(dòng)脈合并尺動(dòng)脈1例,指動(dòng)脈2例;完全斷裂6例,擠壓損傷3例,動(dòng)脈栓塞1例。單發(fā)骨折1例(腓骨骨折),多發(fā)骨折9例(掌骨、指骨骨折并顱骨骨折1例,指骨、肩胛骨骨折1例,肱骨、尺橈骨并顱底骨折1例,股骨、脛骨骨折1例,腓骨、肋骨并枕骨骨折1例,股骨、髖臼并顱骨骨折1例,尺、橈骨折并顱骨骨折1例,脛、腓骨并顱底骨折2例)。其中,休克5例,肺挫傷1例,視神經(jīng)損傷1例。

    1.2 治療方法 急救處理:急診給予及時(shí)止血、糾正休克,保持呼吸道通暢,積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,為手術(shù)創(chuàng)造條件。顱腦損傷治療:開放性顱腦損傷5例,均行腦清創(chuàng)術(shù);4例閉合型輕型顱腦傷行非手術(shù)治療;1例重型閉合型顱腦傷,腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫行開顱去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)。四肢血管損傷合并骨折治療:①血管處理:斷端吻合4例,筋膜切開減壓3例,軟組織缺損給予結(jié)扎2例,血栓取除術(shù)1例;②骨折處理:骨折一期手術(shù)5例,二期手術(shù)2例,2例因軟組織缺損較多先行清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù),后二期行皮瓣再植術(shù)。

    2 結(jié)果

    本組10例均無死亡,患者意識(shí)均轉(zhuǎn)清醒。術(shù)后1例有精神癥狀,1例遺留偏癱。肢體均存活,6例有不同程度的功能障礙,其中3例有嚴(yán)重功能障礙。

    3 討論

    顱腦損傷合并四肢損傷患者,特點(diǎn)是傷情重且復(fù)雜,而且常合并血管損傷、骨折、脫位、神經(jīng)損傷及其他臟器損傷,多為開放性,失血多,休克發(fā)生率高,本組休克5例,占患者總數(shù)的50%,及早診斷和處理休克是搶救成功的第一步,顱腦傷與休克并存時(shí),特別是顱腦損傷較重時(shí),兩者病情互相掩蓋,相互加重,應(yīng)根據(jù)意識(shí)、瞳孔及血壓、脈搏變化綜合判斷,首先給予糾正休克及止血,特別是對于開放性損傷患者,有活動(dòng)性出血者急診給予加壓止血等措施[1]。

    顱腦損傷合并四肢損傷的診斷方面,對于開放性顱腦損傷合并四肢損傷診斷相對容易,特別是刀砍傷患者,傷口暴露,可通過臨床表現(xiàn):頭部可見刀口,有腦脊液或腦組織溢出,四肢可見皮膚、肌肉、血管等軟組織損傷。對于閉合性損傷,顱腦方面除頭顱CT檢查外,嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)及生命體征變化,對于合并四肢骨折及軟組織損傷、腫脹明顯者,要嚴(yán)密觀察肢體動(dòng)脈搏動(dòng)情況及血運(yùn)情況,必要時(shí)行血流超聲多普勒檢查或動(dòng)脈造影[2]、血管探查,本組3例血管受壓者,1例為膝關(guān)節(jié)損傷、脫位伴脛腓骨骨折,膝關(guān)節(jié)腫脹,未觸及足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng),急診手術(shù)探查為筋膜間隙綜合征壓迫,1例為股骨髁骨折,足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈無搏動(dòng),給予切開探查,1例右上肢多發(fā)骨折,右上肢有血運(yùn),但血管搏動(dòng)不明顯,給予血流多普勒示:右肱動(dòng)脈下端不排除附壁血栓,尺橈動(dòng)脈血流減慢,減壓后癥狀緩解,另有1例為重型顱腦傷伴左下肢損傷患者,傷后12 h出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,給予手術(shù)探查,見腘動(dòng)脈血栓形成,給予清除血栓。

    顱腦損傷合并四肢損傷處理原則為按照病情輕重緩急合理處理,有危及生命的合并傷時(shí),應(yīng)優(yōu)先處理,如大出血、休克,應(yīng)緊急救治,出現(xiàn)顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦受壓時(shí),需急診給予開顱手術(shù),以解除腦受壓及防止腦疝的形成,腦外傷不重時(shí),在嚴(yán)密觀察下處理血管損傷的情況。對于開放性顱腦傷合并四肢損傷,在較好的麻醉及輸血條件下,兩科協(xié)調(diào)可同時(shí)手術(shù),本組3例為開放性顱腦傷伴斷肢(指),給予急診腦清創(chuàng)術(shù)及斷肢(指)再植術(shù),均獲得成功。

    妥善處理休克較為關(guān)鍵,休克使腦灌注壓明顯下降,四肢血管收縮,導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷,嚴(yán)重影響患者預(yù)后,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液、抗休克治療,但由于顱內(nèi)高壓,可掩蓋血壓、脈搏的變化,造成假象,給醫(yī)師早期判斷帶來困難。在顱腦損傷時(shí),大劑量脫水劑的使用,可導(dǎo)致有效血容量減少,當(dāng)患者血壓下降時(shí),早期給予補(bǔ)液擴(kuò)容,在顱內(nèi)壓升高不明顯時(shí),慎用脫水劑。同時(shí)失血性休克使微循環(huán)障礙,使組織灌注壓不足,代謝紊亂,血管收縮,血液粘稠度增加,使紅細(xì)胞和血小板易發(fā)生凝集,易導(dǎo)致吻合口的栓塞,同時(shí),應(yīng)糾正休克后,再行血管吻合。

    四肢血管損傷的治療應(yīng)與斷肢再植一樣,修復(fù)重建時(shí)應(yīng)爭分奪秒[3],因?yàn)楣趋兰∪毖?~12 h即發(fā)生不可逆改變,對于肢體腫脹明顯潛在筋膜室綜合征,盡早行切開減壓術(shù),本組3例為筋膜間隙綜合征,給予切開減壓后血運(yùn)恢復(fù),另外對于軟組織損傷嚴(yán)重,或合并嚴(yán)重軟組織缺損,一般四肢非主干動(dòng)脈,如脛前、脛后、尺、橈動(dòng)脈損傷不具備重建條件下可予以結(jié)扎。本組1例為跟骨及小腿后側(cè)部分缺損,給予脛后動(dòng)、靜脈結(jié)扎,1例為脛前皮膚、肌肉缺損伴血管損傷,給予脛前動(dòng)脈結(jié)扎,二期行皮瓣再植術(shù)。

    術(shù)后處理也較為關(guān)鍵,對于顱腦損傷患者,特別是合并腦水腫者,需脫水治療,而脫水后患者血液粘稠度增加,同時(shí)創(chuàng)傷、休克、應(yīng)激等導(dǎo)致患者呈高凝狀態(tài),血液粘稠度增加,易導(dǎo)致血栓形成,血管吻合失敗,兩者治療時(shí)有矛盾,所以對于腦損傷不嚴(yán)重的患者,暫不給予脫水藥物。對于腦挫裂傷嚴(yán)重者,給予去骨瓣減壓,術(shù)中止血要徹底,適當(dāng)應(yīng)用脫水劑。嚴(yán)密觀察肢體的血運(yùn)情況,血管吻合術(shù)后常規(guī)應(yīng)用罌粟堿、妥拉蘇林、低分子右旋糖酐氨基酸等藥物。

    [1]馬厚志,王乃俊,童效武.顱腦損傷合并多發(fā)傷72診治體會(huì)[J].西南軍醫(yī),2006,8(3):53-54.

    [2]王海章,吳文元,魏金棟.四肢閉合性血管損傷的早期診治體會(huì)[J]. 中國矯形外科雜志,2009,17(4):318-319.

    [3]徐永清,朱躍文.周圍血管損傷的診斷和治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(6):508-509.

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