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    逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部電燒傷

    2013-04-08 02:48:10朱典勇
    實用醫(yī)藥雜志 2013年2期
    關(guān)鍵詞:腓腸植皮筋膜

    朱典勇,楊 娟,王 強

    電燒傷為高溫熱力損傷,損傷嚴重且復(fù)雜,常伴有骨骼、肌肉、肌腱及血管神經(jīng)壞死,致殘率高,修復(fù)困難。2010年至今筆者所在科應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足部電燒傷創(chuàng)面12例,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組足部電燒傷12例。男9例,女3例;年齡19~67歲。均為足部觸電引起燒傷,其中急診入院8例,為當日受傷,創(chuàng)面應(yīng)用暴露療法,保持傷肢清潔干燥,消毒皮膚2~3次/d,均在傷后3 d內(nèi)手術(shù)。另外4例入院時間為傷后7~14 d,創(chuàng)面出現(xiàn)溶痂及感染,術(shù)前給予清創(chuàng)換藥,感染控制后手術(shù),12例患者均合并有不同程度的肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨質(zhì)等深部組織損傷。

    1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用多普勒血流探測儀標出皮瓣穿支最低旋轉(zhuǎn)點,皮瓣設(shè)計以腘窩中點與外踝頂點之間的連線為皮瓣的中軸線,兩點連線的外踝上5 cm為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點,皮瓣的切取范圍可至小腿內(nèi)、外側(cè)中線。用美藍或龍膽紫標出皮瓣輪廓做好標記,采用硬膜外聯(lián)合麻醉,體位采用側(cè)臥或俯臥位,傷肢上止血帶,因電燒傷呈夾心壞死,術(shù)中徹底清創(chuàng),去除創(chuàng)面焦痂,清除壞死的皮膚、肌腱及腱周組織和壞死骨質(zhì),盡可能清除完全壞死的深部組織,間生態(tài)的組織給予保留,雙氧水洗必泰鹽水沖洗創(chuàng)面3遍,松止血帶,觀察創(chuàng)面至有滲血為止,電凝徹底止血,由于小腿皮膚有不同程度回縮,切取皮瓣時皮瓣面積要略大于創(chuàng)面3~5 mm,沿皮瓣設(shè)計線外側(cè)緣切開皮膚及皮下組織至腘窩深筋膜層,將皮下組織與深筋膜間斷縫合固定,防止撕脫斷層,影響皮瓣血運,在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間找出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),銳性切斷,如設(shè)計皮瓣較大時可將腓腸外側(cè)皮神經(jīng)也包含在皮瓣內(nèi),在腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)顯露小隱靜脈,將其切斷結(jié)扎近端,遠端包含在皮瓣內(nèi),由深筋膜層解剖分離,腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)于小腿中段匯合成腓腸神經(jīng),并淺出深筋膜,注意解剖游離時包含在皮瓣內(nèi),遠端游離解剖至外踝上5 cm,蒂部兩側(cè)要保留寬約3 cm的筋膜蒂,切開旋轉(zhuǎn)點與創(chuàng)面間的皮膚,沿真皮下向兩側(cè)分離1.5~2.0 cm,將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后與受區(qū)縫合。

    2 結(jié)果

    12例皮瓣及植皮全部成活,2例因靜脈回流受阻,皮瓣遠端出現(xiàn)水泡,給予間斷拆除縫合線減張,水泡給予刺破引流,保護表皮,后期痂下愈合。術(shù)后隨訪,皮瓣外形滿意、色澤、彈性好,無明顯臃腫,無需行皮瓣修整,傷足功能恢復(fù)較好。

    3 討論

    此皮瓣為逆行神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣,皮瓣需旋轉(zhuǎn)180°后與受區(qū)縫合,術(shù)后容易發(fā)生靜脈回流障礙,靜脈回流受阻導(dǎo)致皮瓣遠端出現(xiàn)水泡,甚至壞死,在顯微鏡下將皮瓣內(nèi)小隱靜脈與受區(qū)淺靜脈吻合,可明顯改善皮瓣靜脈回流。并在蒂部結(jié)扎小隱靜脈干,淺靜脈干對遠端皮瓣的靜脈回流有不良作用,而且遠端結(jié)扎靜脈也能改善皮瓣靜脈回流,減輕皮瓣腫脹,因此在切取超大皮瓣時可將靜脈干遠端結(jié)扎,以減輕術(shù)后皮瓣腫脹[1]。逆行皮瓣蒂部不宜通過皮下,以免蒂部受壓、常規(guī)將蒂部轉(zhuǎn)移路徑上的皮膚切開,蒂部植皮覆蓋或蒂部保留窄的皮條,盡量避免蒂部受壓、扭曲或過度牽拉,如切取皮瓣較大時,要適當增加筋膜蒂的寬度。此皮瓣沒有主干血管的搏動情況可觀察,皮瓣血運情況,主要觀察皮瓣邊緣的滲血情況及皮瓣顏色來判斷皮瓣血運。皮瓣游離后要松止血帶,仔細徹底止血,皮瓣下常規(guī)放置負壓引流管,保持引流管固定通暢,避免皮瓣下血腫形成,影響皮瓣血運。

    術(shù)后常規(guī)予以抗炎、抗凝、解痙、擴血管、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛等對癥處理。絕對臥床1周,室溫保持在25℃左右,抬高患肢,避免下垂,促進靜脈回流,一般肢體抬高15~25°,隨時注意體位及固定情況,防止皮瓣受壓。密切觀察皮瓣顏色、張力、毛細血管充盈反應(yīng)速度、皮溫、滲血等情況,如術(shù)后皮瓣淤血、腫脹,皮瓣靜脈回流欠通暢時可間斷拆除縫線、皮緣放血、肝素鹽水紗布創(chuàng)緣濕敷。術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)連續(xù)監(jiān)測或觀察記錄1次/1~2 h,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。皮瓣下引流管根據(jù)引流物情況,于術(shù)后24~72 h拔除。病房內(nèi)禁止吸煙,減少環(huán)境污染,預(yù)防血管痙攣[2]。術(shù)后加強患者精神心理護理,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

    足部電燒傷常用的創(chuàng)面修復(fù)方法有早期清創(chuàng)換藥培養(yǎng)肉芽后期植皮、交腿皮瓣或后期行吻合血管游離皮瓣+植皮術(shù)修復(fù)。但電燒傷創(chuàng)面損傷重,清創(chuàng)很難徹底清除壞死組織,創(chuàng)面基底差,大多伴有肌腱及骨質(zhì)外露或壞死,一期植皮成活率較低,故已很少使用;行交腿皮瓣或吻合血管的游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面,手術(shù)復(fù)雜,損傷大,患者痛苦大,花費高,術(shù)后皮瓣麻木無感覺,皮溫低,容易燙傷及凍傷,皮瓣臃腫后期需多次修整,并與周圍皮膚色澤差別明顯,影響美觀。逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部電燒傷創(chuàng)面操作簡便,無需犧牲主要動脈,皮瓣成活率高,并發(fā)癥少,是修復(fù)足部電燒傷創(chuàng)面理想的選擇。優(yōu)點:逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間較短,創(chuàng)面可一次性修復(fù),明顯減少手術(shù)次數(shù),不損傷主干血管,創(chuàng)傷小,皮瓣質(zhì)地柔軟,平整無臃腫,外觀好,后期無需行皮瓣修整,皮瓣神經(jīng)血管蒂恒定,變異少,位置表淺,解剖簡單,手術(shù)成功率高,術(shù)后感覺功能較好。小腿供瓣區(qū)遺留瘢痕影響美觀,全部或部分切斷腓腸外側(cè)皮神經(jīng),導(dǎo)致小腿下部或足外側(cè)區(qū)部分感覺障礙[3],犧牲小隱靜脈減少一條淺靜脈回流通道,對于傷后存在下肢靜脈回流障礙患者可能加重靜脈回流負擔,皮瓣切取面積有限,不能形成游離皮瓣移植是其缺點。

    [1]張世民,侯春林,許瑞生,等.淺靜脈干對四肢遠端蒂皮瓣作用的實驗研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2001,19(2):175-176.

    [2]齊加芹,趙延美.帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織缺損的健康教育[J].齊魯護理雜志,2005,11(1):66.

    [3]趙汝平,楊朝平,陸漢榮,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2005,28(3):258-259.

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