直腸前突治療現(xiàn)狀

孫文平，李東平，雷 彪

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610072）

直腸前突治療現(xiàn)狀

孫文平1，李東平2，雷 彪1

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610072）

直腸前突（RC）是女性出口梗阻性便秘（OOC）中較常見的一種疾?。?］，也稱為直腸前膨出。女性直腸前壁和陰道后壁之間的肌層組織薄弱，引起直腸前壁突向陰道而形成的一個(gè)疝囊，致大便滯留此處而感到排便困難或排便不盡等。按其排糞造影時(shí)直腸前突的深度將其分為3度，6～15mm為輕度，16～30mm為中度，30mm以上為重度［2］。

1 保守治療

飲食療法：多飲水，多進(jìn)食高粗纖維，增加食物中不被消化酶消化的植物殘留物。

排便習(xí)慣：定時(shí)排便，不過(guò)度用力排便，不經(jīng)常人為抑制便意等。

藥物治療：用補(bǔ)中益氣湯治療直腸前突86例，總有效率為94.2%［3］。Maria等對(duì)14例直腸前突患者進(jìn)行肉毒素（BTX）注射治療，即經(jīng)直腸內(nèi)超聲引導(dǎo)下將總量30U的BTX注入3個(gè)部位，治療后癥狀改善9例，隨訪1年未再出現(xiàn)便秘癥狀，體檢未見直腸前突，認(rèn)為BTX治療直腸前突所致排便障礙是一有效方法［4］。李玉江對(duì)29例重癥直腸前突患者進(jìn)行會(huì)陰穴埋線治療，即骶管麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉后，確認(rèn)直腸前壁薄弱區(qū)中心位點(diǎn)，用10號(hào)絲線于前位齒線上緣進(jìn)針，形成直線3cm的荷包，收緊荷包打結(jié)，去線尾后線結(jié)埋于直腸黏膜下層，隨訪1～5年，痊愈26例（89.7%）［5］。

2 手術(shù)治療

2.1 經(jīng)直腸修補(bǔ)

閉式修補(bǔ)術(shù)：最初采用的術(shù)式為Block法，但此方法術(shù)中暴露不充分，且縫線一旦不吸收，復(fù)發(fā)可能性大?，F(xiàn)多采用改良Block手術(shù)，陳輝等［6］采用改良Block術(shù)式治療直腸前突效果滿意。方法為柱狀縫合直腸黏膜，切開尾骨3.0cm至肛直環(huán)處皮膚、皮下組織及括約肌，根據(jù)肛門大小及有無(wú)并發(fā)恥骨直腸肌肥厚等情況，決定切斷恥骨直腸肌的程度，最多將肛管直腸環(huán)切開近2/3，使擴(kuò)張后肛門能同時(shí)伸入4指而無(wú)明顯張力。改善糞便下行時(shí)在肛管處的力學(xué)角度，使排便通暢。陸慶革等［7］采用改良閉式修補(bǔ)術(shù)治療重度直腸前突收到滿意效果。方法為在肛緣5點(diǎn)或7點(diǎn)處切開皮膚，切斷外括約肌下部，確認(rèn)括約肌間溝，用蚊氏鉗挑出內(nèi)括約肌下緣并切斷，擴(kuò)肛，肛門可納4指，確認(rèn)直腸陰道隔薄弱部位及寬度，鉗夾薄弱部位，行雙柱狀縫合，用2-0號(hào)可吸收線由齒線上0.5cm處向上連續(xù)鎖邊縫合直腸黏膜肌層至恥骨聯(lián)合水平，縫合肌柱呈梭形，并與直腸縱軸平行，然后在同一側(cè)再行連續(xù)鎖邊縫合，使薄弱區(qū)消失。張文娟等［8］報(bào)道經(jīng)肛門交錯(cuò)褥式縫合治療直腸前突33例效果滿意，術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，最長(zhǎng)隨訪5年、最短隨訪1年，排便正常，無(wú)復(fù)發(fā)。

開放式修補(bǔ)術(shù)：美國(guó)Tjandra JJ等［9］報(bào)告，經(jīng)直腸肛門開放式修補(bǔ)直腸前突59例，總有效率93%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。但是，該術(shù)式經(jīng)直腸肛門開放式修補(bǔ)，在切開直腸黏膜時(shí)有可能穿通直腸陰道隔，同時(shí)由于直腸內(nèi)糞便和分泌物的污染，往往造成感染，形成直腸陰道瘺。楊珍寶等［10］報(bào)道，重度直腸前突采用經(jīng)肛門直腸前壁切開、肌肉串聯(lián)、黏膜重疊縫合修補(bǔ)術(shù)效果滿意，癥狀改善總有效率95.8%。手術(shù)中黏膜重疊縫合減少了傷口肉芽腫，同時(shí)保護(hù)了傷口表面，排糞通暢。陳偉［11］報(bào)道，經(jīng)直腸入路放置補(bǔ)片治療直腸前突，既可以加強(qiáng)直腸陰道隔，又可以切除多余的直腸黏膜，療效確切，無(wú)感染等并發(fā)癥。

吻合器技術(shù)：PPH技術(shù)是利用吻合器切除內(nèi)脫垂的直腸黏膜，可行單荷包或雙荷包縫合，以盡可能切除脫垂過(guò)長(zhǎng)的直腸黏膜，使松弛的直腸前壁環(huán)縮加強(qiáng)，縮小直腸前突的寬度，從而修補(bǔ)直腸前突。吻合口處的傷口愈合后使黏膜下層與肌層瘢痕黏連，前壁的順應(yīng)性降低，力量加強(qiáng)，從而減輕了直腸前突的程度。手術(shù)具有住院時(shí)間短，恢復(fù)快的特點(diǎn)［12］?？妆蟮龋?3］用PPH結(jié)合直腸黏膜柱狀縫合治療42例女性患者，有效率90.5%。Starr手術(shù)是利用兩把PPH吻合器切除多余直腸壁組織，是治療直腸前突新的手術(shù)方式，效果滿意［14］。李哲［15］采用Starr方法治療42例，全部有效，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。王煥麗等［16］采用選擇性痔上黏膜切除吻合器，根據(jù)直腸前突深度的輕重指定使用兩開口或三開口的肛門鏡，使直腸前壁位于開環(huán)式的一個(gè)窗口內(nèi)，于直腸前壁、齒狀線上2cm將直腸黏膜及黏膜下層平行雙荷包縫合2處，距離約1.5cm，以切除更多的脫垂黏膜，并在直腸前壁吻合口上下行“井”字縫合直腸黏膜下層及淺肌層，起到雙重加強(qiáng)直腸前壁的作用。治療30例（術(shù)后電話隨訪6個(gè)月～2年），除1例有輕微肛門墜脹感外，其余未出現(xiàn)任何并發(fā)癥及后遺癥。潘曉飛等［17］對(duì)16例重度直腸前突采用TST手術(shù)方法治療，隨訪5個(gè)月～3年，除有1例出現(xiàn)肛門墜脹感外，無(wú)癥狀復(fù)發(fā)及其他后遺癥。

2.2 經(jīng)陰道修補(bǔ)

經(jīng)陰道后壁修補(bǔ)：通常是切開陰道后壁黏膜，縫合直腸前突部位陰道黏膜下肌肉組織，加固直腸陰道隔，此方法手術(shù)視野暴露清楚，腸道準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，感染率低，恢復(fù)排便快。劉大勇等［18］在前突部位周圍縫合四處，相鄰組織部分重疊，有效率96%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。孫壯等［19］經(jīng)陰道切開黏膜，分層荷包縫合肌層，有效率95.3%，無(wú)并發(fā)癥及后遺癥。許達(dá)薇［20］切開陰道黏膜后，采用縱切橫縫的方法，加固直腸陰道隔，有效率94.4%。王峰等［21］用陰道后壁“工”字型切開交叉重疊縫合并會(huì)陰體重建手術(shù)治療40例，總有效率97.5%。孫燕［22］報(bào)道，分離直腸陰道之間的間隙后，縱行去除部分陰道黏膜及陰道壁組織，將兩側(cè)斷端陰道壁組織與肛提肌縫合利用自體多余陰道黏膜加固直腸陰道隔，取得滿意療效。

經(jīng)陰道補(bǔ)片植入修補(bǔ)：優(yōu)點(diǎn)在于操作相對(duì)簡(jiǎn)便，不易感染，術(shù)后痛苦小，容易清洗。但遠(yuǎn)期療效和手術(shù)并發(fā)癥還有待于進(jìn)一步觀察。何康玲等［23］經(jīng)陰道補(bǔ)片植入治療中重度直腸前突13例，全部有效，隨訪1～6年無(wú)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。劉進(jìn)中等［24］采用聚丙烯補(bǔ)片經(jīng)陰道填充式修補(bǔ)術(shù)治療中重度直腸前突14例，全部有效，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月無(wú)并發(fā)癥及后遺癥。肖俊興等［25］經(jīng)陰道補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合消痔靈注射黏膜固定術(shù)治療30例，總有效率93.33%。

經(jīng)陰道閉式修補(bǔ)：不切開陰道壁，由陰道內(nèi)進(jìn)針，縫線貫穿縫合前突部位邊緣肌組織及直腸縱肌層后打結(jié)，既而縮小前突的囊袋，關(guān)閉前突的縱徑和橫徑，以緩解癥狀。劉文山［26］經(jīng)陰道雙荷包縫合加陰道黏膜下注射治療500例，總有效率100%。

2.3 經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)

在肛門與陰道之間作一4～5cm弧形切口，逐層切開，向上分離至齒線上2～2.5cm，直腸陰道隔折疊縫合6～8針（間距0.5cm），陰道橫肌和兩側(cè)肛提肌邊緣間斷縫合，直至指診前壁薄弱區(qū)消失。此手術(shù)不經(jīng)過(guò)直腸及陰道，污染的可能性較小，術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)會(huì)小，其存在的缺點(diǎn)是無(wú)法同時(shí)處理直腸及陰道內(nèi)病變。曹綏平［27］采用經(jīng)會(huì)陰行補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突，效果滿意。

也有在經(jīng)會(huì)陰手術(shù)的同時(shí)，通過(guò)直腸同時(shí)治療。李飛［28］使用PPH加經(jīng)會(huì)陰置入補(bǔ)片修補(bǔ)的方法治療中重度直腸前突，取得滿意療效。PPH切除松弛直腸黏膜后，縮小了直腸前突突出部位的寬度和深度，并加強(qiáng)了直腸前壁的張力，然后經(jīng)會(huì)陰入路置入補(bǔ)片，修復(fù)受損的直腸陰道間隔強(qiáng)度與彈性，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 其他治療方法

注射治療、直腸黏膜點(diǎn)狀結(jié)扎及膠圈套扎術(shù)、直腸前壁荷包縫合聯(lián)合內(nèi)括約肌離斷術(shù)、在腹腔鏡下修補(bǔ)直腸前突、益氣養(yǎng)陰疏肝法結(jié)合微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)、中藥配合柱狀平行加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)及注射術(shù)配合增液承氣湯加味口服等，但報(bào)道病例尚少，有待進(jìn)一步研究。

4 小 結(jié)

直腸前突是導(dǎo)致女性出口梗阻型便秘最常見的類型，且內(nèi)科保守治療多效果不佳。為此，探究一種微創(chuàng)而療效持久的治療方法尤為重要。臨床上直腸前突常合并直腸內(nèi)脫垂、子宮脫垂等，故手術(shù)處理應(yīng)慎重，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥。由于目前選擇病例缺乏統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，尚未形成直腸前突手術(shù)治療的指南和規(guī)范。相信隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)一步發(fā)展，直腸前突的治療方法將進(jìn)一步規(guī)范，并不斷完善，成為較成熟的治療方案。

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R268.571.2

A

1004-2814(2013)11-974-03

2013-07-04

李東平