經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管破損原因分析與護(hù)理對策

林 莉，張 嫻

（1.臨安市人民醫(yī)院，浙江臨安 311300；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床，為腫瘤患者提供了安全、無痛、持續(xù)的靜脈化療通路［1，2］，但也存在一些隱患。導(dǎo)管破損較為少見但非常嚴(yán)重，不但造成患者經(jīng)濟(jì)損失及心理負(fù)擔(dān)，而且耽誤患者的治療，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。2010年2月至2012年4月，臨安市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科護(hù)理PICC 置管患者1 472例次，發(fā)生導(dǎo)管破損14例，發(fā)生率0.95%，筆者對14例導(dǎo)管破損原因作回顧性分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理對策。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例，男8例，女6例；年齡31～67歲，平均51歲；結(jié)腸癌4例，乳腺癌3例，胃癌3例，肺癌2例，卵巢癌1例，上頜竇癌l例。1.2 導(dǎo)管情況 14例置入導(dǎo)管規(guī)格均為4Fr；置管靜脈：左肘貴要靜脈3例，左肘頭靜脈l例，左肘正中靜脈1 例，右肘貴要靜脈6 例，右肘頭靜脈1例，右肘正中靜脈2 例；穿刺部位：肘關(guān)節(jié)上方1例，肘關(guān)節(jié)下方13例；置管長度40～53cm，置管時間78～312d，平均置管時間156d。導(dǎo)管破損時間為置管后75～169d，均為體外導(dǎo)管破損，其中導(dǎo)管藍(lán)色減壓套管處破損10例、導(dǎo)管圓盤近心端1cm 內(nèi)破損2例、其他部位破損2例；PICC 導(dǎo)管破損表現(xiàn)為用10ml等滲鹽水沖管、封管時，有無色液體溢出，檢查導(dǎo)管見局部有破損洞口，伴有陳舊性折疊痕跡。住院輸液時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破損7例，帶管回家來院常規(guī)維護(hù)時發(fā)現(xiàn)破損7例。

2 原因分析

2.1 護(hù)理因素

2.1.1 靜脈注射或封管時選擇注射器不當(dāng) 三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管承受的輸液壓力是95～125 psi，1ml注射器壓力是150psi，5 ml注射器壓力是90psi，10ml注射器壓力是60psi［3］，提示注射器管腔容積越小，施加在導(dǎo)管壁上的壓力就越大。部分護(hù)士封管、靜脈注射藥物時用5ml甚至1ml注射器，致壓力過大導(dǎo)致導(dǎo)管潛在損傷；導(dǎo)管溶栓操作中，選擇小容積注射器大壓力的抽吸，違反規(guī)范的強制沖管動作，可致導(dǎo)管壓力增大，損傷導(dǎo)管。本組1例因反復(fù)不全性堵管，反復(fù)溶栓，導(dǎo)管出現(xiàn)破損。

2.1.2 導(dǎo)管固定和換藥手法不妥 導(dǎo)管固定方法不正確，未固定好連接頭或圓盤；換藥過程除去或粘貼敷貼方法不對，牽拉導(dǎo)管，易出現(xiàn)折管現(xiàn)象，可損壞導(dǎo)管。

2.1.3 穿刺部位及送管操作不當(dāng) 穿刺部位選擇在肘關(guān)節(jié)及下方，導(dǎo)管留置期間，隨著關(guān)節(jié)活動，導(dǎo)管損傷日益加重，易導(dǎo)致導(dǎo)管破損［4］。置管過程送管動作粗暴、連接器連接時動作欠輕柔、連接后檢查固定情況時暴力拉管等也是導(dǎo)致導(dǎo)管破損的原因。本組13例在肘關(guān)節(jié)及下方置管。

2.2 導(dǎo)管因素 PICC 導(dǎo)管是非常柔軟的硅膠管，而連接器減壓套管比導(dǎo)管要硬，長期留置時硬與軟材料相接處相互摩擦作用可導(dǎo)致導(dǎo)管破損［5］。導(dǎo)管老化可能是導(dǎo)管斷裂的重要原因之一，消毒液的作用和膠布的刺激是造成導(dǎo)管老化的促發(fā)因素。本組患者導(dǎo)管破損時間為置管后78～169d，導(dǎo)管常規(guī)換藥護(hù)理每周1～2次，已經(jīng)過11～48次維護(hù)換藥。

2.3 患者因素

2.3.1 置管側(cè)肘關(guān)節(jié)活動過多 PICC 導(dǎo)管體外部分一般是在肘部。肘關(guān)節(jié)活動過度，如置管側(cè)手臂提重物、抱小孩、拖地板、搓麻將、打撲克等動作使導(dǎo)管長期在同一部位受到摩擦、折疊，容易破損；睡覺時有曲肘用手掌墊頭的習(xí)慣，使導(dǎo)管長期在同一部位彎曲受壓，容易破損。本組5例患者睡覺時有曲肘、手掌墊頭的習(xí)慣；4例患者有搓麻將、打撲克的愛好；10例患者因為導(dǎo)管的藍(lán)色減壓套管在肘關(guān)節(jié)屈、伸活動時受到牽拉，摩擦導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管破損。

2.3.2 PICC 相關(guān)知識缺乏 部分患者PICC 相關(guān)知識缺乏，對導(dǎo)管維護(hù)意義認(rèn)識不足，導(dǎo)管留置期間不能按時沖管、換藥，導(dǎo)致堵管。在堵管溶栓時用力過度或選用1ml注射器推注液體，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)部局部壓力增大而損傷導(dǎo)管，是引起導(dǎo)管破損的主要高危因素［6］。本組1例帶管出院患者因為距離醫(yī)院路程較遠(yuǎn)，擅自延長導(dǎo)管維護(hù)時間，導(dǎo)致堵管2次，反復(fù)溶栓過程中由于用力過度，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)部局部壓力增大而破損。

3 護(hù)理對策

3.1 導(dǎo)管破損處置

3.1.1 更換連接器 發(fā)現(xiàn)破損后撕去敷貼，用75%乙醇消毒穿刺口周圍皮膚3次，再用碘伏棉球消毒3次，每次消毒范圍大于20cm×20cm，待干，操作者戴手套鋪無菌治療巾及洞巾，嚴(yán)格遵循無菌原則，垂直修剪破損的導(dǎo)管2cm，并且預(yù)留導(dǎo)管在體外5cm，重新更換連接器，換上肝素帽，貼上敷貼。本組11例更換連接器后，導(dǎo)管繼續(xù)使用至化療療程結(jié)束拔管。

3.1.2 更換留置針 常規(guī)消毒穿刺處，嚴(yán)格無菌操作下垂直修剪破損導(dǎo)管2cm，并且預(yù)留導(dǎo)管在體外5cm，將22G 留置針插人導(dǎo)管2～3cm，取出留置針內(nèi)芯，在兩管連接處下方放置一干棉球，最后貼上無菌敷貼并固定好導(dǎo)管［7］。本組2例導(dǎo)管使用此法后繼續(xù)使用導(dǎo)管3～17d。

3.1.3 拔除導(dǎo)管 當(dāng)導(dǎo)管接近使用期限或者患者化療療程接近結(jié)束，更換連接器性價比不高，患者需要帶管回家不適宜更換留置針時，征得患者同意，可以拔除導(dǎo)管。本組1例患者已完成最后的化療療程，予拔除導(dǎo)管。

3.2 預(yù)防導(dǎo)管破損措施

3.2.1 穿刺部位選擇及操作細(xì)節(jié) 肘部靜脈PICC置管時，穿刺點避開肘關(guān)節(jié)位置，上移至關(guān)節(jié)上，可行B 超引導(dǎo)下穿刺。置管過程為防止導(dǎo)管破裂，推送導(dǎo)管時用專用鑷子，鑷子不要夾得太緊，送管時不要側(cè)拉導(dǎo)管；連接器連接時動作輕柔，連接后檢查固定情況時避免暴力拉管。

3.2.2 正確固定導(dǎo)管 為減少連接頭或圓盤對導(dǎo)管的摩擦力作用，采用新的固定方法［8］，即在常規(guī)固定基礎(chǔ)上，增加2條2cm 長的3 M 膠帶，在連接器的減壓套管與導(dǎo)管相接處，與導(dǎo)管長軸呈垂直方向，兩層平行貼于無菌敷貼外。置管后避免導(dǎo)管末端處在關(guān)節(jié)彎曲處；固定導(dǎo)管時要使外露部分導(dǎo)管與圓盤一起妥善固定，注意導(dǎo)管不能折曲，導(dǎo)管與圓盤連接處不要成角，以免切割導(dǎo)管；固定后，讓患者屈肘檢查連接處有無折曲，無折曲方為固定到位；如果導(dǎo)管脫出，穿刺點與連接處的導(dǎo)管長度會＞3cm，可將導(dǎo)管外露部分呈“S”型彎曲固定。

3.2.3 避免導(dǎo)管內(nèi)壓力過大 嚴(yán)禁用小于10ml注射器進(jìn)行封管及溶栓，以免壓力過大損傷導(dǎo)管；保持正壓勻速封管，推注有阻力或發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞時切忌用力沖管，了解原因后采取相應(yīng)措施；應(yīng)用輸液泵時避免壓力過大，嚴(yán)格按說明調(diào)整輸液泵的壓力［9］。一旦導(dǎo)管堵塞不能強行推注液體，以免導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU［10］。

3.2.4 注重導(dǎo)管維護(hù) 設(shè)立導(dǎo)管維護(hù)檔案，由專人負(fù)責(zé)PICC導(dǎo)管的維護(hù)，每天檢查導(dǎo)管，每周更換敷貼，及時發(fā)現(xiàn)、處理并記錄導(dǎo)管的各種情況。選用大面積無菌敷貼換藥，換藥時動作要輕柔，自下而上拆除舊敷貼，遇敷貼粘貼過牢可預(yù)先用乙醇濕透，注意避免乙醇直接接觸導(dǎo)管，在敷貼外層用手加壓穿刺點，防止?fàn)坷瓕?dǎo)管。合理選用消毒劑，碘伏是碘與表面活性劑的結(jié)合物，保持了碘的殺菌性能，具有無黃染、無殘留、無腐蝕等特性，在PICC帶管期間，選用碘伏進(jìn)行換藥消毒，避免使用碘酊、乙醇刺激導(dǎo)管，加速導(dǎo)管老化。禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管，促使導(dǎo)管老化。

3.2.5 加強對患者的健康教育 護(hù)士在操作前及置管后對患者及家屬做好導(dǎo)管日常維護(hù)及注意事項等知識宣教，尤其是對術(shù)側(cè)肢體日?；顒拥闹笇?dǎo)［11］。穿衣時先穿患側(cè)，再穿健側(cè)，脫衣先脫健側(cè)，再脫患側(cè)，衣袖不可過緊，導(dǎo)管外面可套上透氣絲襪或用絲巾將導(dǎo)管包好；告知患者攜帶PICC管不影響一般日常生活、家務(wù)勞動、體育鍛煉，置管側(cè)手臂可適當(dāng)活動，如握拳等，但應(yīng)避免劇烈活動，置管側(cè)肘關(guān)節(jié)避免過度彎曲和旋轉(zhuǎn)活動，避免提過重的物品，不做該側(cè)手臂引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉；囑帶管出院患者每周到醫(yī)院維護(hù)導(dǎo)管1～2次，更換貼膜、肝素帽，肝素液沖洗導(dǎo)管。

4 小 結(jié)

PICC導(dǎo)管破損與靜脈注射或封管時選擇注射器不當(dāng)、穿刺部位選擇不妥、置管過程導(dǎo)管損傷、導(dǎo)管固定方法和換藥手法不當(dāng)、導(dǎo)管老化及患者活動過多、PICC 相關(guān)知識缺乏等因素有關(guān)。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破損，根據(jù)情況更換連接器、更換留置針或拔除導(dǎo)管。為減少PICC導(dǎo)管破損的發(fā)生，針對護(hù)理因素，重點加強PICC 的規(guī)范操作，嚴(yán)禁使用小于10ml注射器進(jìn)行封管及溶栓，正確固定導(dǎo)管；針對導(dǎo)管因素，合理選用消毒劑；針對患者因素，加強導(dǎo)管相關(guān)知識的健康教育。

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