早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征的預(yù)防及護(hù)理

李秋芳，湯 弈，俞曉明，徐鑫芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）使早產(chǎn)兒、低出生體重兒、極低出生體重兒的存活率明顯提高，但與其相關(guān)的并發(fā)癥也引起了臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，其中PN 相關(guān)膽汁淤積綜合征（PNassociated cholcstasis，PNAC）是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，以皮膚黃染、膽汁淤積、膽紅素增高、肝功能受損為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患兒可發(fā)展為膽汁淤積性肝硬化、肝衰竭等［1］，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。胎齡越小、出生體重越低，PNAC 的發(fā)生率越高，胎齡＜32周，PNAC 的發(fā)病率為13.7%，出生 體 重＜l 000g 早 產(chǎn) 兒 發(fā) 病 率 約 為50%［2］。2012年7月至12月，本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）收治早產(chǎn)兒65例，發(fā)生PNAC 7例，現(xiàn)將PNAC的預(yù)防及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組早產(chǎn)兒65 例，男40 例，女25例；胎齡25～32周，平均（28.8±1.6）周；體重580～1 250g，平均（1 061.8±15.7）g；出生Apgar評(píng)分1min（7.3±2.2）分、5min（9.1±1.9）分；早產(chǎn)原因：母重度妊高癥22 例、妊娠合并心臟病1例、慢性腎炎1例、妊娠合并糖尿病1例，胎盤早剝6例，前置胎盤4例，胎兒宮內(nèi)窘迫12例，雙胎妊娠10例，不明原因早產(chǎn)8例；剖宮產(chǎn)分娩49例，占75.3%；PN 平均使用天數(shù)（32.3±13.9）d，平均住院天數(shù)（54.9±17.8）d。

1.2 PNAC診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)≥14d，出現(xiàn)皮膚黃染和（或）大便顏色變淺，血清直接膽紅素（DB）＞34μmol／L，膽汁淤積出現(xiàn)前排除病毒、細(xì)菌、真菌等感染及膽道發(fā)育畸形等原因引起者。

1.3 結(jié)果 65 例中發(fā)生PNAC 7 例，發(fā)生率為10.8%。確診后口服熊脫氧膽酸片劑10 mg／kg，bid；每2 周復(fù)查肝功能。7 例患兒經(jīng)治療，DB 均在2 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)1 例發(fā)生肝硬化或肝衰竭。

2 護(hù) 理

2.1 預(yù)防PNAC措施

2.1.1 優(yōu)化PN 支持方案 PN 配方包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)、微量元素。氨基酸在出生12h 后應(yīng)用，脂肪乳在出生24h 后應(yīng)用，氨基酸及脂肪乳初始用量0.5～1g／（kg·d），逐漸增至2.5～3.5g／（kg·d），總量一般不超過(guò)3.5g／（kg·d），出現(xiàn)明顯黃疸時(shí)脂肪乳適當(dāng)減量或停用，選用對(duì)肝臟損害較小的20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳，氨基酸選6% 小兒專用氨基酸，配制濃度＜3%。葡萄糖用量從最初6～8g／（kg·d）逐漸增加至12～16g／（kg·d），高糖溶液可降低膽汁流動(dòng)速度，當(dāng)葡萄糖攝入＞18g／（kg·d）時(shí)，可引起肝臟凈合成，進(jìn)而發(fā)生脂肪變性和PNAC，注意避免醫(yī)源性高葡萄糖攝入。本院早產(chǎn)兒PN 液由靜脈配置中心統(tǒng)一配置，無(wú)菌倉(cāng)內(nèi)嚴(yán)格操作，采用全合一形式，避光防護(hù)經(jīng)周圍靜脈或中心靜脈微泵24h均勻輸入；早產(chǎn)兒PN 支持方案藥物量計(jì)算由科室自行設(shè)計(jì)電腦軟件，患兒所需液體量根據(jù)當(dāng)天體重、出生天數(shù)、病情等數(shù)據(jù)錄入電腦軟件后自動(dòng)生成，本組患兒PN 輸注嚴(yán)格遵循上述方案。

2.1.2 早期微量腸道內(nèi)喂養(yǎng) 早期微量喂養(yǎng)能刺激膽汁酸的分泌，減少腸肝循環(huán)，減少腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度繁殖及其毒素的產(chǎn)生，從而降低膽汁淤積發(fā)生率，同時(shí)微量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)增加早產(chǎn)兒腸道負(fù)荷，不會(huì)增加壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）發(fā)生率［4］。1周左右的微量喂養(yǎng)策略，有效提高低體重兒腸道喂養(yǎng)耐受性，減少PN 的使用時(shí)間。本組早產(chǎn)兒均在生后12h開(kāi)始啟動(dòng)PN 支持方案，對(duì)無(wú)嚴(yán)重窒息、消化道畸形、肺出血活動(dòng)狀態(tài)早產(chǎn)兒及生命體征較穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，于出生后48～96h開(kāi)始微量腸道內(nèi)喂養(yǎng)，奶液總量為12 ml／（kg·d），每2～4h喂養(yǎng)1次，直到出生后l周，1周后如無(wú)明顯腹脹、奶液潴留及消化道出血等表現(xiàn)，逐漸開(kāi)始進(jìn)展期加奶，奶量增加為20～30ml／（kg·d），每2h喂養(yǎng)1次，直至總奶量達(dá)150ml／（kg·d），停用PN 支持。

2.1.3 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和早期母乳或人乳喂養(yǎng) 大量研究發(fā)現(xiàn)，禁食時(shí)間越長(zhǎng)，PN 持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，PNAC發(fā)生率也越高［5］。PN 持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周，發(fā)生PNAC 的危險(xiǎn)性即明顯升高，超過(guò)2個(gè)月發(fā)病率約為80%，超過(guò)3 個(gè)月發(fā)病率高達(dá)90%［2］。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃泌素分泌，加快胃排空，縮短胃飼管的留置時(shí)間，同時(shí)可減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生［6］。而早期母乳喂養(yǎng)可有效降低早產(chǎn)兒的醫(yī)院感染率，減少PN 時(shí)間［7］。本組患兒PN平均使用天數(shù)（32.3±13.9）d，禁食期間或無(wú)法經(jīng)口喂養(yǎng)需管飼法喂養(yǎng)期間，常規(guī)使用消毒安慰奶嘴每2h非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，微量喂養(yǎng)的患兒早期給予母乳喂養(yǎng)并非營(yíng)養(yǎng)性吸吮輔助，母親客觀因素存在無(wú)法母乳喂養(yǎng)者在知情同意并簽署知情同意書下使用捐贈(zèng)人乳喂養(yǎng)，65例患兒早期院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率達(dá)到85%。

2.1.4 腹部按摩 腹部按摩能促使早產(chǎn)兒腸道激素分泌水平增高，胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，增加每日排便量和排便次數(shù)，改善胃腸喂養(yǎng)耐受性。本組早產(chǎn)兒在體重達(dá)到1 500g、生命體征平穩(wěn)后，征求家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書，行早產(chǎn)兒撫觸和腹部按摩1次／d，腹部按摩時(shí)四指并攏，用手掌心接觸患兒腹部，以臍為中心順時(shí)針按摩，同時(shí)給予腹部一定的壓力，速度適中，每次按摩均在飼奶30min后進(jìn)行，避免喂養(yǎng)后立即操作出現(xiàn)嘔吐或胃食管反流等不良反應(yīng)。本組患兒操作后無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

2.1.5 使用益生菌和小劑量紅霉素 腸道益生菌可定植于腸上皮細(xì)胞而產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)，降低腸道內(nèi)pH，使致病菌不能定植、存活和繁殖，從而防止膽汁淤積時(shí)腸道細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥，最終減輕肝細(xì)胞損傷；益生菌還可降低腸道血管活性肽的釋放，從而促進(jìn)胃腸移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波的出現(xiàn)，進(jìn)一步改善膽汁淤積［8］。紅霉素作為胃動(dòng)素激動(dòng)劑，可促進(jìn)胃腸動(dòng)力，提高喂養(yǎng)耐受性。本組PN 患兒均予益生菌口服，服用枯草桿菌二聯(lián)活菌顆?；螂p歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊2次／d；對(duì)58例開(kāi)始腸道喂養(yǎng)出現(xiàn)不耐受的早產(chǎn)兒，使用小劑量紅霉素2.5mg／（kg·d）靜脈滴注2次／d，使早產(chǎn)兒嘔吐、腹脹減輕，開(kāi)奶時(shí)間、生理性體質(zhì)量下降恢復(fù)時(shí)間縮短。

2.1.6 加強(qiáng)消毒隔離防控醫(yī)院感染 極低體重早產(chǎn)兒是NICU 內(nèi)醫(yī)院感染的高危人群［9］。與胎齡、出生體重、住院時(shí)間及侵入性醫(yī)療操作等因素密切相關(guān)。感染可以導(dǎo)致肝酶異常，使膽汁分泌減少，同時(shí)產(chǎn)生的內(nèi)毒素抑制肝細(xì)胞膜的Na＋－K＋－ATP酶的活性，從而抑制肝細(xì)胞對(duì)膽酸的攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)；另外，感染還可加速紅細(xì)胞的破壞和膽紅素的產(chǎn)生。因此，感染是PNAC 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其嚴(yán)重程度與PNAC 發(fā)生明顯相關(guān)。本組患兒出生后安置NICU 監(jiān)護(hù)單元，所有物品一人一用，使用的布類物品均予高壓蒸汽滅菌處理，儀器設(shè)備專職人員消毒擦拭，早期臍靜脈置管，后期行PICC，減少反復(fù)穿刺造成皮膚感染，穿刺患兒僅1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

2.2 PNAC治療護(hù)理 患兒確診PNAC后，予減少PN 量，DB＞136.8μmol／L，停用PN；根據(jù)膽汁淤積情況予利膽治療，靜脈滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液、口服熊脫氧膽酸片治療，如患兒同時(shí)伴有肝功能損害，予復(fù)方甘草酸苷注射液護(hù)肝治療，若經(jīng)過(guò)以上內(nèi)科治療4周，患兒膽汁淤積情況無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，大便呈白陶土樣，轉(zhuǎn)外科行膽道沖洗術(shù)。本組7例PNAC 患兒，1例出現(xiàn)肝損傷，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）121U／L，遵醫(yī)囑靜脈滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液30～60mg／（kg·d）、復(fù)方甘草酸苷注射液1～2 ml／（kg·d），ALT 逐漸下降，生后5 個(gè)月肝功能恢復(fù)正常；6 例患兒診斷PNAC后予口服熊脫氧膽酸片劑治療，2 個(gè)月后DB均恢復(fù)正常范圍。

3 小 結(jié)

PNAC與早產(chǎn)兒出生時(shí)窒息、機(jī)械通氣、使用氟康唑、喂養(yǎng)不耐受及合并顱內(nèi)出血、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎等因素有關(guān)。早產(chǎn)兒行PN 支持期間，加強(qiáng)PNAC 高危因素觀察，做好PNAC 治療護(hù)理；PNAC預(yù)防措施為優(yōu)化PN 支持方案，早期微量腸道內(nèi)喂養(yǎng)，行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和早期母乳或人乳喂養(yǎng)，適時(shí)腹部按摩，使用益生菌和小劑量紅霉素，加強(qiáng)消毒隔離防控醫(yī)院感染，以降低早產(chǎn)兒PNAC風(fēng)險(xiǎn)，有效提高早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期生存率。

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