原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥圍手術期護理

姚曉娜，孫 楊

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)是由于病變的甲狀旁腺組織合成和分泌過多的甲狀旁腺激素(PTH)引起高血鈣、低血磷導致多器官受損的一種疾?。?］。PHPT是歐美常見的內分泌疾病，主要為血鈣篩查發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀較輕。自采用血鈣篩查以來，我國PHPT的發(fā)病率明顯增加，為就診人數(shù)的0.10% ～0.25%［2］。在我國 PHPT 早期常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，多到臨床癥狀較重時才就診，且對該病認識不足，缺乏相關臨床護理知識，導致嚴重并發(fā)癥，所以外科手術治療是十分有效可靠地治療方法。

臨床資料:選擇2010～2011年中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治PHPT患者25例。其中男12例，女13例;年齡22～79歲，平均51.76歲;病程1個月～10 a。骨型16例，腎型4例，混合型3例，無癥狀2例。術前25例患者血鈣均有不同程度升高，最高4.12 mmol/L，21 例伴有血磷降低，最低 0.54 mmol/L，血PTH均升高，最高238 pmol/L。所有患者術前行準確定位診斷，均行手術治療，術后復查血鈣及PTH均明顯下降，其中10例出現(xiàn)低鈣血癥的表現(xiàn)，表現(xiàn)為不同程度的口周、面部、雙手、雙足的麻木感，其中1例表現(xiàn)為抽搐，給予適量靜脈補鈣，癥狀緩解。隨診，半年后血鈣及PTH均恢復正常。

術前護理:①飲食指導:告知患者調整飲食的原因及其重要性，由于PHPT使血中PTH水平升高，可促進小腸對鈣的吸收，使血鈣增高，嚴重的血鈣增高可使心搏驟停［3］。因此，應予低鈣飲食(100 g內含鈣量＜100 mg的食品)，如雞、鴨、蘿卜、大蔥、馬鈴薯、西紅柿、韭菜等，禁食牛奶、紫菜、蝦皮、排骨等高鈣飲食，以減少鈣的攝入。鼓勵患者多飲水，飲水量＞2 000 mL/d，以促進尿鈣排出，并可預防腎結石。②預防骨折:由于患者多為病史較長，并以骨型為主，進而引起骨質疏松，易引起自發(fā)性骨折，囑其穿防滑鞋，禁做劇烈運動，不可提重物，日常生活中(如:上、下床和上廁所等)動作要輕緩，必要時給予幫助或攙扶，保持病區(qū)地面清潔干燥，無雜物，以防患者跌倒或撞傷導致意外骨折的發(fā)生;加強生活護理，協(xié)助患者更換床單、翻身等操作時動作輕柔，禁忌推、拖、拉等動作，避免因外力造成患者骨折;外出檢查時，使用輪椅或平車接送，保證患者安全。③預防高鈣危象:高鈣血癥是PHPT病理生理變化的主要表現(xiàn)，對人體器官有著不同程度的損害。血鈣＞3.77 mmol/L時稱為甲狀旁腺危象，病死率高達60%。本組2例患者血鈣＞3.77 mmol/L，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡、精神錯亂、肌張力下降，發(fā)現(xiàn)后立即與醫(yī)生處理，及時靜脈補液以稀釋血鈣，靜脈輸注呋塞米以促進排鈣，皮下注射降鈣素100 U/d以降低血鈣，使血鈣降至3.5 mmol/L以下安全手術。因此，手術前應常規(guī)監(jiān)測血鈣水平。④術前宣教:教給患者經(jīng)常做深呼吸及正確咳嗽的方法并練習，利于術后有效排痰;術中體位是保證手術順利進行的前提，必須有效練習手術體位，將枕頭墊在肩部，頭向后仰使頸部充分暴露，每天練習2～3次，每次持續(xù)30～60 min，保持時間逐漸延長。與患者建立良好的護患關系，得到患者的充分信任，向患者介紹該病的病因、癥狀、治療方法及轉歸等情況，并介紹治療成功的病歷，解除患者的心理顧慮，使其情緒狀態(tài)得以調整，積極配合治療和護理。⑤完善各項術前檢查及準備:頸部 CT、99mTc-MIBI、彩超、喉鏡、心電圖等檢查及血常規(guī)、血型、凝血功能、血離子、血清甲狀旁腺激素等化驗。對疾病進行準確定性及定位診斷，確保手術順利進行。

術后護理:①病情觀察護理:術后回病房去枕平臥，給予心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)。全麻清醒生命體征穩(wěn)定后給予半臥位以利于引流。觀察切口敷料是否整潔，頸部負壓引流管給予妥善固定、保持通暢有效狀態(tài)，觀察引流液的顏色、性質、量，頸部有無血腫，患者有無呼吸困難、聲音嘶啞、手足口唇麻木抽搐等不適癥狀，出現(xiàn)狀況及時處理。重點觀察有無手足口唇麻木抽搐低鈣血癥表現(xiàn)。②調整飲食:飲食與手術前相反，術后進高鈣食品，如牛奶、芝麻、海產品、豆制品等，并給予適量維生素D及維生素C豐富的櫻桃、獼猴桃、橘子、青花菜等蔬菜水果，以幫助鈣吸收，注意禁食茶、咖啡等影響鈣質吸收的食物;同時也應該進食低磷的食物，如冬瓜、排骨等。③術后低血鈣護理:甲狀旁腺切除后，正常甲狀旁腺功能尚不足，PTH分泌減少或由于骨骼大量再吸收血鈣，引起“骨饑餓”，使血鈣快速降低，導致神經(jīng)、肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足麻木及抽搐，嚴重時出現(xiàn)喉、支氣管痙攣，甚至窒息［4］。多發(fā)生在術后1～3 d，對于有手足麻木抽搐、喉痙攣、癲癇發(fā)作等急性低鈣血癥表現(xiàn)，均應積極靜脈補鈣，10%葡萄糖酸鈣10～20 mL稀釋后緩慢靜脈推注(注射時間為10 min左右或每分鐘靜推葡萄糖酸鈣含量不超過5 mL)，通常癥狀立即消失，如癥狀復發(fā)，必要時可重復給藥控制癥狀。如抽搐嚴重頑固難以緩解，則考慮再給予持續(xù)靜脈輸注鈣劑:10%葡萄糖酸鈣100 mL(含元素鈣930 mg)稀釋于生理鹽水或葡萄糖溶液500～1 000 mL內，速度以每小時不超過元素鈣4 mg/kg體質量為宜。監(jiān)測血清鈣及血清PTH水平，必要時可預防性用藥。④出院指導:指導患者合理飲食，進食鈣、磷比例合適的食物。囑患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑口服鈣爾奇D、羅蓋全至血鈣恢復正常且無明顯的關節(jié)疼痛，并定期監(jiān)測血鈣水平。囑患者出院后每日活動頸部，如仰頭、低頭伸展及左右旋轉頸部，做頸部全關節(jié)運動，以免頸部瘢痕攣縮。原有骨病的患者，隨著骨痛癥狀的減輕，適量加強功能鍛煉，促進肌力恢復、骨骼復原。但應注意逐漸加大活動量，以不感到疲勞和疼痛為宜。囑患者定期復查，如有其他不適及時就診。

綜上所述，PHPT圍手術期護理重點是血鈣離子水平的監(jiān)測及飲食、行動的護理，及其引起相應臨床癥狀的觀察與處理，尤其是術后低鈣血癥的觀察與處理，可術后常規(guī)預防性補鈣，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］王越琦，閭晨濤，鎖濤，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥19例分析［J］.中國臨床醫(yī)學，2009，5(16):809-811.

［2］陳國銳，王深明.甲狀腺外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:322-328.

［3］陳培雪，賴淑蓉，李美蘭.19例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進病人的圍術期護理［J］.全科護理，2010，8(5A):1143-1144.

［4］時云.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進并發(fā)病理性骨折1例圍手術期的護理［J］.中國誤診學雜，2009，9(26):6506-6507.