330例深靜脈置管的臨床應用及分析

云南省姚安縣人民醫(yī)院（675300）何麗芬

隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，深靜脈置管（PICC）已被廣泛用于臨床，但卻因操作技術不熟練等原因會導致嚴重并發(fā)癥，處理不當甚至會造成患者死亡。本文回顧我院1996年1月～2010年1月行PICC患者的臨床資料及經驗，報道如下。

1 資料方法

1.1 對象 本組330例，其中男195例，女135例，年齡16～82歲，平均47.5歲。

1.2 置管部位 右鎖骨下靜脈穿刺置管57例；右頸內靜脈穿刺置管219例；左鎖骨下靜脈置管1例；行右股靜脈置管53例。

2 結果（目的、并發(fā)癥、經驗）

2.1 置管目的 ①用于危重患者搶救的152例，其中用于各種休克搶救102例，用于搶救大面積燒傷周圍靜脈無法穿刺補液3例；用于急重型顱腦損傷患者搶救28例；用于腎上腺嗜鉻細胞瘤手術監(jiān)測1例（術中發(fā)生心跳驟停，由導管推注腎上腺素搶救成功）；用于妊高癥全身嚴重水腫無法穿刺給藥搶救1例；用于地震或車禍復合傷搶救7例；用于有機磷農藥中毒搶救10例。②用于手術中便于監(jiān)測、給藥和長期輸液147例。③用于TPN技術30例，其中復雜性食道胃腸道瘺TPN治療7例，用于全胃切除、食道癌切除術后TPN 8例，用于結腸手術及其他手術后TPN共15例。④1例左鎖骨下靜脈穿刺后成功放置永久性心臟起搏器。

2.2 并發(fā)癥 導管留置時間：最長69d，最短4d，平均留管24.5d。330例患者中有10例發(fā)生并發(fā)癥。

2.2.1 穿刺并發(fā)癥 右鎖骨下靜脈穿刺時發(fā)生氣胸1例（31歲女性），經作胸穿抽氣一次，胸腔氣體吸收恢復正常。誤穿動脈4例。

2.2.2 留管并發(fā)癥 置管后1周發(fā)生導管阻塞4例，有1例（50歲男性）于置管后第37d發(fā)生靜脈導管從固定鎖遠端斷離，導管遠端15cm脫入到右心室腔內，緊急送省級醫(yī)院取出斷管。

2.3 置管及護理經驗 PICC是菌血癥的來源，中心靜脈導管相關性感染（CRI）發(fā)生率較高，危害嚴重[1]。因此在置管后應認真護理，每日更換穿刺部位無菌敷料一次并用碘酒和酒精作封蓋段導管及置管部位皮膚消毒，觀察置管部位及周圍皮膚有無紅腫，輸液前后均用0.04%肝素液5～10mL沖管。在操作過程中嚴格無菌操作，拔管后用無菌敷料按壓針眼5～10min，用酒精紗布包敷1～2d，結果顯示，330例患者中均無感染發(fā)生。

3 討論

隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，PICC作為一項醫(yī)療基礎性技術廣泛應用，已發(fā)揮較好的作用。本組330例中，3例患者燒傷面積均在60%以上，置管后在中心靜脈（CVP）監(jiān)測下能按需調整補液量及速度，2例燒傷面積90%患者24h內補液達14000mL是轉送到省級?？漆t(yī)院獲得治愈的基礎。在復雜性腸瘺的治療和全胃切除、食道癌切除術、結腸手術及其他大手術后通過置管術給靜脈營養(yǎng)支持，療效較好。

如果穿刺手術操作技術不熟練，或護理不當，或導管質量差等因素，會導致一些嚴重并發(fā)癥，本組穿刺中有4例誤穿動脈，經處理后4例均未發(fā)生局部血腫；1例發(fā)生肺損傷導致氣胸；1例發(fā)生導管斷裂脫入心腔內的嚴重并發(fā)癥。文獻有報告鎖骨下靜脈穿刺置管氣胸發(fā)生率為1.4%[2]，低位頸內靜脈穿刺氣胸發(fā)生率0.8%。筆者認為，穿刺前應熟悉解剖部位，穿刺中掌握好手法，一旦穿入動脈內迅速拔出穿刺針，壓迫15～20min，壓迫時切忌反復松手觀察局部血腫情況，在鎖骨下靜脈穿刺置管時，應緊貼鎖骨下進針，針尖方向應指向胸鎖關節(jié)，多可避免發(fā)生氣胸。發(fā)生氣胸后作一次胸穿抽出積氣和吸氧等，癥狀即能緩解，2～3d能痊愈。

導管斷裂脫入心腔是最為嚴重的并發(fā)癥，鑒于本文患者的教訓，建議在使用國產導管時，若4周后還需保留者應予更換新導管。PICC已被廣泛用于臨床，發(fā)揮特別重要的作用，因此其并發(fā)癥的防范顯得尤為重要，手術前向患者或家屬耐心解釋置管目的，取得患者及家屬配合，穿刺時掌握好解剖位置及進針角度、深度，穿刺成功后加強護理責任心，加強護理和觀察，嚴格按操作程序操作，可將并發(fā)癥減少到最低限度。