氣壓彈道腔內碎石術治療輸尿管上段結石98例

(寧津縣人民醫(yī)院，山東寧津253400)

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的進步，腔內碎石技術包括經尿道輸尿管鏡碎石術(URL)和微造瘺經皮腎順行輸尿管鏡碎石術(mPCNL)為輸尿管結石的治療提供了安全和微創(chuàng)的入路，目前已作為多數(shù)輸尿管結石擇期治療的首選［2］。在大多數(shù)的文獻中，輸尿管鏡下碎石被認為是一種在麻醉下進行的能夠“一步到位”的治療方法，尤其適用于輸尿管中下段結石的治療;對輸尿管上段結石治療方法尚有爭議，多數(shù)主張首選體外沖擊波碎石術(ESWL)。2008年3月～2012年3月，我們采用氣壓彈道腔內碎石術治療輸尿管上段結石98例，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:輸尿管上段結石98例，男63例，女35例;年齡22～68歲，平均43.6歲;結石均位于骨盆緣以上的輸尿管，左側53例、右側45例;合并對側下段輸尿管結石3例?；颊呔懈共縓線片及B超檢查，部分患者行CT平掃檢查，以確定結石的位置、大小及上尿路積水情況;結石大小為0.5 cm×0.8 cm ～1.5 cm ×3.6 cm;76 例接受過ESWL 治療，治療1次者13例，2次者21例，3次以上者42例;均排除嚴重的心功能不全、尿路畸形等禁忌證。

治療方法:采用德國Wolf F8/9.8輸尿管鏡和瑞士EMS二代氣壓彈道碎石機。手術遵循原則:結石位于L3橫突下緣以下，采用URL;結石位于L3橫突下緣以上，且結石長徑＞1 cm，腎臟中度以上積水，則采用mPCNL;對位于L3橫突下緣以上的小結石，先試行URL，如果失敗則改行mPCNL?；颊卟捎醚猜?lián)合麻醉。對68例行URL者，取截石位，直視下經尿道置入輸尿管鏡;在生理鹽水低壓灌注下，向患側輸尿管口插入F3輸尿管導管，在導管指引下進入輸尿管;循管腔上行至結石部位，置入套石網(wǎng)籃;氣壓彈道撞針連續(xù)脈沖式粉碎結石至直徑＜3 mm，較大結石用取石鉗取出;術后常規(guī)留置雙J管3～4周。對30例行mPCNL者，先取截石位，用輸尿管鏡于患側輸尿管置入2根F5輸尿管導管，至腎盂或輸尿管上段;滴注生理鹽水，制造腎積水;然后改行俯臥位，上腹部墊高;在B超引導下行經皮腎穿刺，穿刺點一般取患側第11肋間或第12肋下緣腋后線到肩胛線之間的區(qū)域;通過腎后外側經腎實質進入集合系統(tǒng)，留置導絲;用筋膜擴張器從8 F擴張至16～18 F，退出擴張器，留工作鞘。沿鞘進入輸尿管鏡，經腎盂進入輸尿管上段;氣壓彈道碎石，并沖出結石。碎石完畢后，術中B超檢查無殘留結石，置入雙J管，留置腎造瘺管5～7 d，雙J管留置4～8周。術后第5天拍腹部X線片，結石直徑均＞0.3 cm被認為碎石成功;3個月后B超或腹部平片、靜脈腎盂造影等，未發(fā)現(xiàn)結石為結石清除。

結果:本組碎石成功率為96.9%(95/98)，其中行mPCNL者碎石成功率為100%(30/30)，行URL者為92.6%(63/68)。2例術后有較大碎石塊直徑超過3 mm，3例因輸尿管上段小結石術中移位至腎盂，患者拒絕mPCNL術，留置雙J管，之后均結合ESWL碎石。隨訪3個月后，結石清除率95.9%(94/98)，行URL、mPCNL者各有2例結石殘留。

本組發(fā)生輸尿管口撕裂2例，輸尿管穿孔、腹膜后滲液1例，經留置雙J管治愈;1例行mPCNL者因術中出血多被迫二期取石，由腎造瘺管氣囊壓迫止血成功;1例因合并結石性膿腎行mPCNL者二期取石，且術后發(fā)生結石殘留、高熱(39℃);另有1例術后高熱達39～40℃，術后因雙J管導致的嚴重腰痛1例;術后并發(fā)癥發(fā)生率7.1%。

討論:由于ESWL治療具有安全便捷、痛苦小、費用低等優(yōu)點，多數(shù)學者認為應作為輸尿管上段結石治療的首選。但由于長期停留于輸尿管內的結石可刺激黏膜產生繼發(fā)性病理改變，如炎性息肉形成、肉芽包裹，長期慢性炎癥可致輸尿管炎性狹窄，輸尿管及輸尿管周圍原發(fā)病等，使ESWL碎石排石困難，往往效果欠佳［3］;另外結石較大，沖擊波碎石后擴散空間受限，不利于結石進一步粉碎，導致排石受阻。因此我們認為，ESWL適于單純性輸尿管結石且直徑≤1.0 cm、無明顯梗阻、停留時間短者;對不適合ESWL的輸尿管上段結石應選擇何種治療方法，目前仍有爭議。本組76例曾行ESWL，其中14例結石長徑＞1.5 cm;術中發(fā)現(xiàn)26例有肉芽粘連包裹或炎性息肉形成，5例輸尿管有顯著迂曲。

腔內碎石技術中，URL創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快，且可同時處理雙側病變，臨床應用廣泛;而mPCNL操作相對復雜，有一定的創(chuàng)傷，存在發(fā)生大出血、感染等嚴重并發(fā)癥的風險。因此，我們對位于L3橫突下緣以下的結石，采用URL;而對位于L3橫突下緣以上的小結石先試行URL，如果失敗則改行mPCNL。本組行URL 63例，其中2例殘留較大碎石塊，3例因小結石移位至腎盂，5例均留置雙J管。有文獻［5］報道，針對URL術中結石反流入腎或殘留較大碎石塊者，聯(lián)合ESWL治療排石效果較好。我們認為，URL術中應注意以下幾點:①注意隨時調整灌洗液壓力及流量，進鏡時壓力要高，以擴張輸尿管口，便于進鏡;進入輸尿管后應及時降低壓力及流量，以免沖走結石進入腎盂，見到結石后甚至可以關閉水流。②術中隨時調整體位，見到結石時可保持頭高位，以防結石上移;而進鏡時有時會因輸尿管彎曲而進鏡困難，頭低腳高身體后伸可拉直輸尿管，便于進鏡。③運用好套石籃很重要，作者通常在進輸尿管鏡時以F3導管引導，而進入輸尿管后，估計將接近結石時拔出F3導管，置入套石籃;見到結石后，將套石藍置入結石以上迅速展開，以防結石上移。

我們體會，對結石位于L3橫突下緣以上，且結石長徑 ＞1.5 cm，腎臟中度以上積水，應當首選mPCNL;而對位于L3橫突下緣以上的小結石，URL時移位進入腎盂的患者，不放棄mPCNL，并在術前談話中著重講明。本組4例術中先行URL失敗，改行mPCNL;由于后者需先取截石位置入輸尿管導管，所以試行URL并不明顯延長手術時間。本組中30例行mPCNL，碎石成功率100%，2例術后3個月有小的殘余結石。術中成功穿刺是手術的關鍵，我們通常預置輸尿管導管制造人工腎積水，在B超引導下，選擇11肋間或12肋下腋后線到肩胛線之間為穿刺點，腎中后組腎盞為穿刺目標;作者認為，經中盞入路較下盞入路術中輸尿管鏡擺動對腎皮質的撕扯力要輕;根據(jù)我們的經驗，經中盞入路甚至可以取到L4水平的結石，而經上盞入路損傷胸膜的幾率明顯增加。對術中通道出血多，無法進行手術者，在確定鏡鞘已進入腎盂后，應當機立斷置入帶氣囊腎盂造瘺管，注水3～4 mL壓迫止血。本組術中出血1例，經氣囊腎盂造瘺管壓迫止血及輸血處理后出血停止，二期取石手術成功。術中碎石取石完成以后應B超確認有無結石殘留，有時會在小腎盞中發(fā)現(xiàn)殘石，此法可提高結石清除率。

［1］Fisher BM，F(xiàn)rier BM.Evidence foraspecific heart disesase in humans［J］.Diabetic Med，2007，7(2):478-489.

［2］Wolf JS Jr.Treatment selection and outcomes:ureteral calculi［J］.Urol Clin N Am，2007，34(3):421-430.

［3］盧德祥.經后腹腔鏡輸尿管切開取石術的臨床應用［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，19(2):82-83.

［4］李維國，夏術階，朱秩勇，等.輸尿管結石三種治療方法的比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(2):124-125.

［5］董自強，李克軍，許曉明，等.不同途徑腔內碎石治療輸尿管上段嵌頓結石的療效對比［J］.中國內鏡雜志，2007，13(2):163-168.