妊娠合并急性胰腺炎的臨床處理對策

劉恩令 周玉秀 糜若然

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院婦產(chǎn)科，①免疫科 河北唐山 063000;②天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科)

妊娠合并急性胰腺炎(Acute pancreatitis in pregnancy，AP)的發(fā)病率較低，但近年來有上升趨勢。孕期由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，孕婦胰腺負(fù)擔(dān)加重，加上出現(xiàn)脂代謝障礙，易發(fā)生胰腺炎孕婦。妊娠合并急性胰腺炎是一種嚴(yán)重的妊娠合并癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，如診治不及時，會引起母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥甚至雙亡的嚴(yán)重后果［1］。本文回顧分析了近年來診治的32例妊娠合并急性胰腺炎患者，對其進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年1月～2013年4月在我院住院治療的32例妊娠合并急性胰腺炎，平均(24．0±3．5)歲，孕周為29～38周。1例為雙胎，其余為單胎。體質(zhì)量平均(63．4±7．9)kg。

1．2 病例分組 按照美國2008年Atlanta Classification system及我國急性胰腺炎診治共識［2］，將其分為輕型(MAP)及重型(SAP)兩種，其中滿足下列3個條件中2個者為輕型(MAP):①具備急性胰腺炎的連續(xù)腹痛特點(diǎn);②血清淀粉酶及血脂為高于正常三倍;③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的影像學(xué)特點(diǎn)，如水腫或壞死等。重型胰腺炎除有典型的的臨床表現(xiàn)及生化改變外，還要具備胰腺有局部壞死，或者胰腺感染或胰腺囊腫改變，或者具備進(jìn)行性的器官功能衰竭。據(jù)此輕型者22例，重型者為10例，檢查全部病例血、尿淀粉酶均明顯升高。高脂血癥11例，血糖升高6例。B超示胰腺炎22例，膽囊炎、膽石癥21例;29例白細(xì)胞＞10×109/L。

1．3 治療方法 所有患者均住院治療，給予禁食、胃腸減壓、調(diào)整水和電解質(zhì)平衡、應(yīng)用胰酶抑制劑、使用抗生素抗感染、營養(yǎng)支持等。重癥患者須與外科協(xié)作完成手術(shù)，合并多臟器功能障礙的需轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)監(jiān)護(hù)治療。胎齡＜34周者使用氟美松10mg，1/日，肌注，促胎肺成熟，據(jù)母胎情況適時終止妊娠，必要時新生兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)救治。

2 結(jié)果

22例輕型患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、調(diào)整水和電解質(zhì)平衡、應(yīng)用胰酶抑制劑、使用抗生素抗感染、營養(yǎng)支持等保守治療至足月。氟美松促胎肺成熟后剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，胎兒均存活。1例雙胎患者因發(fā)病時胎齡僅為29周，經(jīng)保守治療后出院，后因不注意飲食于孕31周再次發(fā)生急性胰腺炎而回院治療，且導(dǎo)致乳糜血，經(jīng)保守治療胎齡延至36周剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，分娩兩個男嬰，存活。另1例乳糜血患者，為孕36+2周，體型偏胖，住院保守治療后剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)腹腔有乳糜樣腹水，經(jīng)反復(fù)沖洗后放置引流管，待5天引流液清亮且明顯減少后拔出，新生兒存活。4例患者因伴有發(fā)熱，經(jīng)補(bǔ)液、抗感染等措施體溫控制不理想，家屬要求盡早終止妊娠，于孕32～34周經(jīng)促胎肺成熟后終止妊娠，新生兒存活。其余4例為較重患者，均于33～38周終止妊娠，新生兒均存活。本組患者中無一例母嬰死亡。

3 討論

妊娠合并急性胰腺炎的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，一般認(rèn)為發(fā)病率為1/10000～1/1000。國外文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期急性胰腺炎孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡已很少發(fā)生，但國內(nèi)孕產(chǎn)婦病死率及圍生兒病死率仍在20%～50%。由于妊娠期的特殊性，國內(nèi)絕大多數(shù)孕婦都是初次妊娠，可能會把早期胰腺炎的一些癥狀誤認(rèn)為是妊娠的應(yīng)有表現(xiàn)而延誤就診;另外，妊娠本身也可能使得胰腺炎的表現(xiàn)不典型。從臨床表現(xiàn)上，急性胰腺炎容易與妊娠中的一些其他并發(fā)癥，諸如闌尾炎、膽囊炎、泌尿系結(jié)石或腸梗阻等相混淆。文獻(xiàn)表明，妊娠合并急性胰腺炎中40% ～66%與膽管疾病有關(guān)［3］，10% ～50%與高脂血癥有關(guān)［4］。本組患者中膽囊炎、膽石癥21例，占65%，高脂血癥11例，占34%，與報(bào)道基本一致。

妊娠合并急性胰腺炎的診斷由于妊娠時的特殊情況，病情更不典型，容易誤診。因此，有研究者認(rèn)為，對于出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐并伴有腹痛的患者，應(yīng)把胰腺炎作為鑒別診斷的疾病之一，以免漏診。妊娠合并急性胰腺炎涉及到產(chǎn)科、外科，其確診還需要實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等輔助科室的配合。如在本組患者的診斷中，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查在本組患者診斷的確立中也發(fā)揮了較大的作用。

妊娠合并急性胰腺炎的治療原則與非妊娠患者基本一致，但需要兼顧藥物和手術(shù)對胎兒的影響。在治療過程中必須經(jīng)常監(jiān)測胎兒的情況，根據(jù)妊娠月份的大小，采取相應(yīng)的治療措施，盡可能確保母嬰安全。重癥患者除常規(guī)內(nèi)科治療外，必要時還需要轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行血流動力學(xué)及呼吸支持，以改善重要器官功能，阻止多器官功能衰竭及感染并發(fā)癥發(fā)生。對早產(chǎn)兒應(yīng)根據(jù)患兒情況酌情轉(zhuǎn)新生兒重癥病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。國外有報(bào)導(dǎo)采用血漿置換治療高脂血癥胰腺炎取得成功的報(bào)道［5］，這種方法為妊娠合并急性高脂血癥性胰腺炎的治療開辟了新途徑。對于支持補(bǔ)液治療的患者，應(yīng)避免使用對胎兒有影響的藥物，適當(dāng)加用保胎藥物。在妊娠中晚期的孕婦，可以加用促使肺成熟的藥物(地塞米松)，提高早產(chǎn)胎兒的存活率。與非妊娠患者一樣，采用補(bǔ)液支持治療的患者，也應(yīng)作好手術(shù)的準(zhǔn)備，以備在必要時終止妊娠。本組患者輕型胰腺炎經(jīng)保守治療均取得較好療效，母嬰均預(yù)后良好。對重癥患者由于要兼顧母嬰雙方，權(quán)衡利弊，需適時終止妊娠，合并多器官功能障礙的母親及新生兒需轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房對母嬰進(jìn)行積極救治。本組中有4例重癥患者因?yàn)椴∏檩^重，轉(zhuǎn)ICU搶救治療，均取得成功。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，及時的識別、診斷胰腺炎，多科室的協(xié)作，適時終止妊娠是妊娠合并急性胰腺炎尤其是重癥胰腺炎的治療取得成功的關(guān)鍵。

［1］ Tang SJ，Rodriguez-Frias E，Singh S，et al．Acute pancreatitis during pregnancy［J］．Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8:85

［2］ Pancreatic Disease Group，Chinese Society of Gastroenterology ＆ Chinese Medical Association．Consensus on the diagnosis and treatment of acute pancreatitis［J］．Chin J Dig Dis(Chin)，2005，6:47

［3］ Eddy JJ，Gideonsen MD，Song JY，et al．Pancreatitis in pregnancy:a 10-year retrospective of 15 midwest hospitals［J］．Obstet Gynecol，2008，112:1075

［4］ Ewald N，Hardt PD，Kloer HU．Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis:presentation and management［J］．Curr Opin Lipidol，2009，20:497

［5］ Altun D，Eren G，Cukurova Z，et al．An alternative treatment in hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis in pregnancy:Plasmapheresis［J］．J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28(2):252