急性心肌梗死PCI術(shù)中慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的防治現(xiàn)狀

宗振方，董平栓

CSFP或NR是指急診PCI術(shù)中閉塞的冠狀動(dòng)脈再通后，靶病變局部無(wú)殘余狹窄、夾層、痙攣或血栓形成等機(jī)械性梗阻存在，但心肌組織卻無(wú)正常灌注的現(xiàn)象，冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)為TIMI血流0～2級(jí)。自1972年由Tambe等[1]首次報(bào)告CSFP病例以來(lái),隨著冠狀動(dòng)脈造影的普及,這種現(xiàn)象逐漸被心血管介入醫(yī)生所熟悉。急診PCI術(shù)中CSFP或NR使心肌組織得不到有效灌注，與PCI術(shù)后正常血流的AMI患者相比更容易出現(xiàn)心室功能損害以及介入相關(guān)的其他并發(fā)癥[2-3]，可導(dǎo)致患者住院期間及遠(yuǎn)期心臟不良事件(MACE)發(fā)生率的顯著增高。但是, CSFP或NR發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜、多因素的，尚未完全闡明；無(wú)復(fù)流一旦發(fā)生，治療效果、預(yù)后不佳。現(xiàn)就AMI急診PCI術(shù)中CSFP或NR的發(fā)病機(jī)制、診斷、防治和預(yù)后綜述如下。

1 CSFP或NR的發(fā)病機(jī)制

CSFP或NR確切機(jī)制尚不明確，但由于微循環(huán)損傷或功能障礙，使微血管水平血流受阻所致已被公認(rèn)。目前認(rèn)為主要是由于微循環(huán)栓塞和心肌缺血—再灌注損傷所致。

1.1微血管病變冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)包括心外膜下冠狀動(dòng)脈和心肌內(nèi)微血管(包括100～300 μm的小動(dòng)脈和<100 μm的微動(dòng)脈)，微血管是冠狀動(dòng)脈血流阻力的主要來(lái)源,冠狀動(dòng)脈血流與微血管阻力成負(fù)相關(guān)。研究表明[4]， CSFP或NR患者的冠狀動(dòng)脈阻力(平均動(dòng)脈壓/冠狀竇血流量)較正常組顯著增加。而對(duì)CSFP或NR患者左室和右室的心肌組織活檢研究發(fā)現(xiàn):微血管纖維組織增生、中膜肥厚、內(nèi)膜增生、內(nèi)皮細(xì)胞退變[5]。上述病理改變很可能增加了微血管血流阻力，引起冠狀動(dòng)脈血流減慢。因此,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為CSFP或NR是微血管病變所致。

1.1.1微血管遠(yuǎn)端栓塞 急診PCI過(guò)程中微栓子主要來(lái)源于冠脈不穩(wěn)定病變中的粥樣斑塊碎片(膽固醇結(jié)晶、透明蛋白和血小板聚合物等在球囊或支架擠壓后通過(guò)斑塊的裂縫進(jìn)入血流)和微血栓，導(dǎo)致CSFP或NR發(fā)生。閉塞血管再通時(shí)，聚集的血小板、纖維蛋白及內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞黏附聚集形成微栓子，隨再通血流栓塞遠(yuǎn)端各級(jí)微血管而產(chǎn)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象；當(dāng)血小板被激活時(shí)，血小板激活因子、5-羥色胺、血栓素A2等大量活性物質(zhì)被釋放，加劇血小板的聚集，導(dǎo)致微血栓形成；同時(shí)，再灌注使白細(xì)胞活化，黏附和聚集于微血管內(nèi)阻塞管腔，引起相關(guān)心肌灌注不足，導(dǎo)致無(wú)復(fù)流的發(fā)生。

1.1.2微血管損傷 微血管損傷屬結(jié)構(gòu)性CSFP或NR，可能原因?yàn)橥蝗怀掷m(xù)的心肌缺血引起微血管內(nèi)皮腫脹、突出甚至脫落，阻塞管腔、阻塞血流；另外由于壞死心肌壓迫，使毛細(xì)血管及內(nèi)皮細(xì)胞的完整性遭破壞。

1.1.3微血管痙攣 微血管痙攣屬功能性CSFP或NR，其可能的原因有：①血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的完整性，在調(diào)節(jié)血管舒縮方面發(fā)揮重要作用；心肌缺血再灌注損傷對(duì)血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)性損害，造成內(nèi)皮細(xì)胞生成NO減少，使血管舒張功能減弱，難以拮抗α-受體介導(dǎo)的腎上腺能血管收縮效應(yīng)，增強(qiáng)了血管痙攣趨勢(shì)；②術(shù)前缺血、再灌注損傷均可引起交感神經(jīng)興奮， 由α-受體興奮導(dǎo)致冠脈系統(tǒng)彌漫痙攣；③PCI時(shí)球囊或支架對(duì)血管壁的牽扯、血管再通后灌注壓的突然增加以及球囊擴(kuò)張使血栓碎裂釋放血栓素A2和5-羥色胺等縮血管因子，均可導(dǎo)致微血管痙攣；④三磷酸腺苷(ATP)敏感鉀通道(KATP)受抑制導(dǎo)致冠脈痙攣，KATP是調(diào)節(jié)冠脈循環(huán)的重要因素，其激活主要擴(kuò)張小動(dòng)脈、保護(hù)微血管免受損傷。

1.2心肌缺血—再灌注損傷心肌缺血—再灌注損傷是導(dǎo)致CSFP或NR的另一主要因素。急性缺血缺氧可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞腫脹及間質(zhì)水腫，組織內(nèi)的微血管受到壓迫，為無(wú)復(fù)流的發(fā)生奠定了一定的基礎(chǔ)，而缺血后的再灌注是引起心肌損傷及微循環(huán)障礙的主因[6-7]：再灌注時(shí)，缺血心肌局部產(chǎn)生大量的炎癥因子，其趨化作用使再灌注血流中的白細(xì)胞及血小板在缺血心肌局部微循環(huán)中黏附、聚集，阻塞微循環(huán)的同時(shí)，活化的白細(xì)胞和血小板產(chǎn)生大量的氧自由基、細(xì)胞因子(腫瘤壞死因子、細(xì)胞黏附分子)及血管活性物質(zhì)(內(nèi)皮素、血小板衍生生長(zhǎng)因子)，使微血管強(qiáng)烈收縮的同時(shí)，損傷微血管的內(nèi)皮細(xì)胞而使之腫脹，進(jìn)一步加重?zé)o復(fù)流的程度[8]。

1.3血小板激活A(yù)MI急診PCI時(shí)，內(nèi)皮損傷組織因子釋放及其他物質(zhì)均能激活血小板，激活的血小板聚集于毛細(xì)血管和小動(dòng)脈入口，形成微血栓直接阻塞血管。同時(shí)激活的血小板可釋放TXA2和5-TH 等物質(zhì)使微血管痙攣，加重CSFP或NR。Gokce等[9]研究發(fā)現(xiàn), CSFP或NR組較正常組血小板聚集率顯著增高，提示血小板功能異?？赡軈⑴cCSFP或NR的形成。Sen等[10]對(duì)入選84例CSFP或NR患者和88例冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)患者、84例正常人，檢測(cè)血小板體積(MPV)水平、TFC及其他臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn), CSFP或NR組和CAD組MPV無(wú)顯著差異；CSFP或NR組和CAD組MPV顯著高于正常對(duì)照組。CSFP或NR組所有冠狀動(dòng)脈TFC和平均TFC均明顯高于CAD組和正常對(duì)照組，而且MPV 水平與平均TFC 呈中等正相關(guān)。運(yùn)用逐步回歸分析的結(jié)果顯示，血漿MPV水平是平均TFC的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。該研究表明，MPV水平與CSFP或NR的發(fā)生有關(guān)。

1.4白細(xì)胞聚集和炎癥反應(yīng)有研究發(fā)現(xiàn)閉塞冠脈再灌注5 h后，白細(xì)胞彌漫性阻塞毛細(xì)血管床，不能被灌注晶體液所清除，而去除白細(xì)胞或使用氧合氟劑再行灌注，則可減少CSFP或NR。Am-brosio等也發(fā)現(xiàn)CSFP或NR區(qū)微血管內(nèi)大量中性粒細(xì)胞聚集。Celik等研究發(fā)現(xiàn)，CSFP或NR患者不但顯示白細(xì)胞和粒細(xì)胞總數(shù)高于正常復(fù)流組，血小板數(shù)和高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)水平也明顯增高；Li等[11]檢測(cè)CSFP或NR患者血漿C反應(yīng)蛋白和白介素( IL ) -6，并與正常對(duì)照組比較，結(jié)果顯示CSFP或NR組顯著高于對(duì)照組，而且C反應(yīng)蛋白和IL-6與校正TIM I血流幀數(shù)計(jì)數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)呈正相關(guān)。國(guó)內(nèi)叢洪良等研究發(fā)現(xiàn)CSFP或NR患者h(yuǎn)sCRP 水平、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞總數(shù)均顯著高于對(duì)照組。以上均表明炎癥反應(yīng)強(qiáng)度高是CSFP或NR發(fā)生的條件之一。

2 CSFP或NR的危險(xiǎn)因素

AMI患者及圍PCI術(shù)期所有增加微血管損傷或/和缺血—再灌注損傷的因素都可以促進(jìn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。

2.1臨床因素AMI患者缺血發(fā)生至再灌注的時(shí)間長(zhǎng)短、心肌梗死面積大小，甚至有無(wú)梗死前心絞痛發(fā)作、是否合并心源性休克。近年來(lái)的研究還發(fā)現(xiàn)，血糖升高、高膽固醇及炎癥標(biāo)志物如hsCRP增高的患者，有較高的CSFP或NR發(fā)生率。

2.2冠脈病變因素冠脈內(nèi)血栓病變，大隱靜脈橋病變，冠脈內(nèi)有大的、富含脂質(zhì)的纖維軟斑塊病變，病變偏心且邊緣不規(guī)則或合并潰瘍，彌漫性長(zhǎng)病變，擴(kuò)張性病變等，均易發(fā)生無(wú)再流。

2.3血栓病變易于出現(xiàn)CSFP或NR冠脈影像學(xué)特點(diǎn)：梗死相關(guān)血管閉塞呈截?cái)嘈螒B(tài)，血管閉塞處近端可見(jiàn)血栓積聚>5 mm，有漂浮血栓存在，閉塞遠(yuǎn)端血管持續(xù)造影劑滯留；參考血管管腔直徑>4 mm，未完全閉塞的梗死相關(guān)血管內(nèi)存在積聚的血栓且其長(zhǎng)度為參考血管直徑3倍以上。

3 CSFP或NR的臨床表現(xiàn)及診斷

3.1臨床表現(xiàn)CSFP或NR的臨床表現(xiàn)多種多樣，通常取決于AMI患者缺血—再灌注的時(shí)間、受累心肌范圍、基礎(chǔ)心臟功能以及是否伴有其他冠脈病變或合并癥。約14%的患者既無(wú)臨床癥狀也無(wú)心電圖改變，74%患者可出現(xiàn)胸痛，部分患者可表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心肌梗死、心源性休克甚至死亡。AMI患者在接受介入治療時(shí)，CSFP或NR臨床表現(xiàn)常具有突發(fā)性和多變性的特點(diǎn)，患者自覺(jué)胸悶、胸痛，心電圖缺血性ST段改變、室性心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩甚至明顯的血液動(dòng)力學(xué)異常，極嚴(yán)重者發(fā)生心室顫動(dòng)而危及患者的生命，甚至心血管崩潰。而部分AMI患者在成功進(jìn)行溶栓或介入治療后常出現(xiàn)胸痛加劇、心電圖ST段重新抬高以及出現(xiàn)新的Q波等臨床表現(xiàn)。

3.2診斷根據(jù)冠脈造影直接觀察冠脈內(nèi)造影劑充盈和排空的速度及患者的臨床表現(xiàn)，即能對(duì)大部分急診PCI術(shù)中CSFP或NR作出快速、準(zhǔn)確的判斷；TIMI血流分級(jí)或cTFC[12]、TIMI心肌灌注分級(jí)(TIMI myocardial perfusion grade，TMPG)均可幫助確定CSFP或NR存在，也是PCI術(shù)中迅速處理CSFP或NR的重要依據(jù)。

3.2.1TIMI血流分級(jí)法或cTFC TIMI血流分級(jí)方便、易行，能提示較多的有用信息，是急診PCI術(shù)中應(yīng)用最廣泛的血流評(píng)價(jià)方法，更是幫助PCI術(shù)中迅速處理CSFP或NR的重要判斷方法。缺點(diǎn)是評(píng)估CSFP或NR的敏感性較低，僅能評(píng)價(jià)心外膜血管的血流狀況，間接反映心肌組織水平的再灌注，對(duì)心肌組織水平灌注的評(píng)估價(jià)值有限。部分AMI患者PCI術(shù)中冠脈血流盡管達(dá)到TIMI 3級(jí)，但臨床胸痛緩解不明顯，抬高的ST段回落幅度<50%等，短期內(nèi)出現(xiàn)心功能不全，提示實(shí)際心肌組織灌注不良。

3.2.2TMPG TMPG分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)造影劑進(jìn)入心肌組織微循環(huán)顯像的強(qiáng)度及其被清除的速度分為4級(jí)：TMPG 3級(jí)：正常，造影劑正常進(jìn)入缺血心肌組織并在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)排空，可見(jiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈供血區(qū)域磨玻璃樣顯像；2級(jí)：造影劑能夠進(jìn)入缺血心肌組織，排空延遲(在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)不能被清除)；1級(jí)：造影劑緩慢進(jìn)入，不能被清除(30 s后局部仍有造影劑滯留)；0級(jí)：缺血心肌組織內(nèi)無(wú)造影劑進(jìn)入，無(wú)顯像。TMPG 0～1級(jí)被定義為無(wú)復(fù)流，在PCI后獲得TIMI 3級(jí)血流的患者中并不少見(jiàn)。缺點(diǎn)是此方法為半定量參數(shù)，受影響因素較多，尤其與分析技術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)及主觀傾向有關(guān)。

3.2.3心電圖 臨床研究發(fā)現(xiàn)，AMI再灌注后，抬高的ST段無(wú)回落(≤30%)對(duì)診斷CSFP或NR的敏感和特異性均較高，可以作為反映CSFP或NR的替代指標(biāo)。ECG診斷中具有簡(jiǎn)單、方便的特點(diǎn)。當(dāng)心外膜血管開(kāi)通后，成功恢復(fù)TIMI 3 級(jí)血流，若抬高的ST段無(wú)迅速回落，則提示可能存在CSFP或NR。

3.2.4超聲心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography，MCE) MCE是應(yīng)用一種微泡顯影劑來(lái)檢測(cè)心肌灌注水平，將含微氣泡的聲學(xué)造影劑注入血管內(nèi)，當(dāng)造影劑通過(guò)心肌微循環(huán)時(shí)產(chǎn)生超聲回聲增強(qiáng)效應(yīng)，來(lái)顯示無(wú)灌注或低灌注區(qū)。心肌聲學(xué)造影診斷CSFP或NR準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便且可進(jìn)行定量分析，是目前臨床上診斷心肌灌注的理想方法之一，但此技術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展尚不普遍。

3.2.5其他 冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流頻譜和壓力測(cè)定、核素心肌灌注顯像和心肌增強(qiáng)磁共振成像是診斷CSFP或NR的研究方法，對(duì)急診PCI術(shù)中的CSFP或NR診斷幫助不大。

4 CSFP或NR的防治

對(duì)于急診PCI中CSFP或NR，針對(duì)其發(fā)病機(jī)制冠脈微循環(huán)栓塞或缺血—再灌注損傷，預(yù)防比治療更為重要。

4.1急診PCI術(shù)注意事項(xiàng)首先，預(yù)防CSFP或NR最為重要的策略是縮短AMI患者缺血發(fā)作至再灌注治療的時(shí)間，為減少急診PCI治療過(guò)程中CSFP或NR的發(fā)生，應(yīng)盡可能使心肌梗死患者盡快地接受再灌注治療，冠狀動(dòng)脈堵塞時(shí)間長(zhǎng)者多出現(xiàn)CSFP或NR。其次，根據(jù)AMI患者臨床和冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)識(shí)別發(fā)生CSFP或NR的高?；颊呒捌湮ｋU(xiǎn)信息：術(shù)前、術(shù)中充分抗血小板、抗凝治療，同時(shí)負(fù)荷量他汀類藥物；認(rèn)真分析CAG影像學(xué)資料，分析血栓病變、辨識(shí)斑塊特點(diǎn)，如病變長(zhǎng)度>30 mm或彌漫重度狹窄，病變偏心且邊緣不規(guī)則或合并潰瘍的梗死相關(guān)動(dòng)脈易于出現(xiàn)無(wú)復(fù)流。預(yù)先給予GP IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班和應(yīng)用血栓抽吸裝置，處理彌漫性病變和大隱靜脈移植血管病變特別是退行性病變時(shí)，應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。同時(shí)，PCI術(shù)中操作技術(shù)應(yīng)規(guī)范，處理斑塊負(fù)荷較重的病變和大隱靜脈移植血管病變時(shí)，考慮采用小球囊擴(kuò)張或直接支架置入；適當(dāng)延長(zhǎng)球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)間>30 s；球囊一次盡量完全覆蓋病變；最小有效壓擴(kuò)張?jiān)瓌t；支架匹配原則：1∶0.9～1.1；減少置入長(zhǎng)支架或多個(gè)支架；支架完全覆蓋病變、充分貼壁原則；一些冠脈介入操作可增加粥樣斑塊擠壓受損的程度以及斑塊碎屑的析出，似乎能夠促進(jìn)無(wú)復(fù)流的發(fā)生，如多次球囊擴(kuò)張、高壓力釋放支架或高壓力后擴(kuò)張、植入長(zhǎng)支架或多個(gè)支架。因此，高危急診PCI應(yīng)盡可能避免上述操作。梗死相關(guān)動(dòng)脈的非罪犯病變?nèi)绮挥绊懝诿}血流動(dòng)力學(xué)，暫不需處理。如植入多個(gè)支架不可避免，兩次支架釋放或球囊擴(kuò)張間隔應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，必要時(shí)可冠脈內(nèi)注射血管擴(kuò)張藥物，增加微循環(huán)中血栓及粥樣斑塊碎屑的清除。

4.2CSFP或NR的緊急處理急診PCI術(shù)中，一旦發(fā)生CSFP或NR，發(fā)展迅速，嚴(yán)重者很快出現(xiàn)心衰或低血壓、休克，應(yīng)迅速做出診斷。應(yīng)保持氣道通暢和充足的氧氣供應(yīng)；冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油(100～200 μg，可重復(fù)多次)以排除心外膜血管痙攣；視情況給予阿托品和補(bǔ)液以拮抗血管迷走反射；在排除夾層、血栓和痙攣后，冠脈內(nèi)給予替羅非班，必要時(shí)可通過(guò)微導(dǎo)管給藥，以保證到達(dá)遠(yuǎn)端血管床。并迅速給予補(bǔ)液、升壓藥物、正性肌力藥物，必要時(shí)IABP循環(huán)支持以維持有效灌注壓。

4.3CSFP或NR的藥物防治目前大部分指南建議使用的一線用藥包括腺苷、維拉帕米或硝普鈉冠脈內(nèi)注射，而快速有力的注射生理鹽水或動(dòng)脈血液；地爾硫卓、罌粟堿、尼卡地平、尼可地爾、腎上腺素等藥物應(yīng)用尚缺乏有力證據(jù)；不推薦應(yīng)用尿激酶、rtPA溶栓治療。需要注意的是，冠脈內(nèi)血流僅為TIMI 0～1級(jí)時(shí)，經(jīng)指引導(dǎo)管注射的藥物無(wú)法被運(yùn)送至冠脈微循環(huán)，因此無(wú)法起效；將微導(dǎo)管送至梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端并注射藥物可有效解決這一問(wèn)題。

4.3.1腺苷 腺苷是體內(nèi)廣泛分布的一種內(nèi)源性嘌呤核苷，腺苷除了具有舒張血管作用外，能夠有效抑制白細(xì)胞和血小板的黏附和激活，減少氧自由基的產(chǎn)生和鈣超載，維持血管內(nèi)皮的完整性及與缺血預(yù)適應(yīng)相似的心肌保護(hù)作用。常用劑量為20～60 μg，通過(guò)微導(dǎo)管冠脈內(nèi)彈丸注射，可使部分患者血流恢復(fù)至TIMI 3級(jí)。

4.3.2維拉帕米 在缺血再灌注損傷時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鈣超載起著重要的作用，因此減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載是心肌保護(hù)面臨的重要問(wèn)題。維拉帕米具有擴(kuò)張微動(dòng)脈，抑制缺血心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載, 減輕心肌再灌注損傷的作用。常用劑量為100～200 μg，可間斷反復(fù)應(yīng)用，總量累計(jì)達(dá)1 000 μg(準(zhǔn)備隨時(shí)臨時(shí)心臟起搏)，有助于恢復(fù)心肌灌注及功能恢復(fù)。但一些研究表明維拉帕米只能改善功能性CSFP或NR而不能改善結(jié)構(gòu)性CSFP或NR。

4.3.3硝普鈉 硝普鈉在臨床上較為常用，它是不依賴血管內(nèi)皮細(xì)胞的NO直接供體，具有強(qiáng)大的血管擴(kuò)張能力，能明顯改善冠脈微循環(huán)的灌注。常用劑量為50～100 μg，監(jiān)測(cè)血壓的情況下可以間斷多次應(yīng)用，最大劑量達(dá)1 000 μg。

4.3.4替羅非班 替羅非班是一種非肽類高選擇的血小板GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，作用機(jī)制是減少血小板聚集及黏附，減少遠(yuǎn)端栓塞和原位的微血管血栓形成，并且減少血小板產(chǎn)生的作用于血管且有趨化性作用的中介物質(zhì)的釋放。常用劑量為0.5～1 mg，替羅非班可有效防止CSFP或NR的發(fā)生，減少死亡率、再梗死率和急診血運(yùn)重建術(shù)[14]。

4.3.5硝酸甘油 硝酸甘油作為NO的直接供體，主要擴(kuò)張內(nèi)徑大于300 μm的小血管，在CSFP或NR時(shí)冠脈內(nèi)注入硝酸甘油對(duì)微血管作用很小，但可預(yù)防、治療CSFP或NR伴隨的冠狀動(dòng)脈痙攣。常用劑量為200 μg，冠脈內(nèi)注射，可反復(fù)多次應(yīng)用。

4.4CSFP或NR的器械防治

4.4.1近端、遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置 針對(duì)SVG患者急診PCI中CSFP或NR較常見(jiàn)，且一旦發(fā)生STEMI時(shí)死亡危險(xiǎn)性更大，近年應(yīng)用近端、遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置改善其心肌水平灌注的干預(yù)措施進(jìn)展較快，取得了較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 AHA/ACC/SCAI和中國(guó)PCI指南(2009)已經(jīng)將SVG介入處理中應(yīng)用血栓保護(hù)裝置均列為I類適應(yīng)證。而血栓切吸裝置和遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置在AMI患者急診PCI中CSFP或NR防治的臨床研究結(jié)果卻不盡如人意[13]，爭(zhēng)議較多，有可能改善術(shù)后即刻TIMI血流分級(jí)，但不能減少住院及術(shù)后30 d主要心血管事件，其在急診PCI中的應(yīng)用價(jià)值還有待于進(jìn)一步證實(shí)。

4.4.2血栓抽吸裝置 簡(jiǎn)便易行的血栓抽吸裝置在AMI介入治療的CSFP或NR預(yù)防中取得較滿意結(jié)果。Galiuto和Svilaas等人在兩項(xiàng)小樣本臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管在AMI患者急診PCI術(shù)中能即刻改善冠脈血流及心肌灌注，并且顯著減少臨床事件。PIHRATE研究將196名STEMI患者隨機(jī)分入血栓抽吸后支架置入組和傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張后支架置入組，主要終點(diǎn)是術(shù)后1 h ST段回落>70%。血栓抽吸組有一半患者達(dá)標(biāo)，而預(yù)擴(kuò)張組僅有41%達(dá)標(biāo)。TAPAS研究是一項(xiàng)單中心隨機(jī)研究，共入選了1 071名患者，結(jié)果顯示接受血栓抽吸的直接PCI患者在全因死亡、心源性死亡和非致死性MI方面優(yōu)于傳統(tǒng)PCI治療[15]。一項(xiàng)納入11個(gè)研究的薈萃分析也顯示血栓抽吸尤其是手動(dòng)血栓抽吸術(shù)可以明顯改善STEMI患者的臨床結(jié)局。2010年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南推薦，STEMI患者PCI術(shù)應(yīng)用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和再梗死風(fēng)險(xiǎn)，且這種獲益可持續(xù)至少達(dá)1 a。因此急診PCI時(shí)，實(shí)施血栓抽吸術(shù)是合理的(IIa，B)。血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用簡(jiǎn)便易行、成功率高、即刻療效確切、臨床獲益明顯，有理由在急診PCI中廣泛應(yīng)用，尤其是在病變血栓負(fù)荷嚴(yán)重的患者。血管極度迂曲及急性閉塞前病變狹窄程度是限制抽吸導(dǎo)管成功使用的常見(jiàn)因素，同時(shí)在進(jìn)行血栓抽吸時(shí)需要注意：偶爾會(huì)有大塊機(jī)化的血栓不能被吸入抽吸導(dǎo)管內(nèi)而嵌頓在導(dǎo)管的端孔或側(cè)孔，在回撤抽吸導(dǎo)管過(guò)程中有可能會(huì)出現(xiàn)血栓脫落而導(dǎo)致其他血管血栓栓塞，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在使用抽吸導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意指引導(dǎo)管同軸性良好并確保導(dǎo)管頭端在冠脈開(kāi)口內(nèi)，并在撤出抽吸導(dǎo)管后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)壓力曲線，排除血栓滯留在指引導(dǎo)管內(nèi)或Y形連接閥內(nèi)的可能性。

4.4.3主動(dòng)脈氣囊反搏泵(IABP) 對(duì)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)展性缺血、或最終TIMI血流小于Ш級(jí)的CSFP或NR患者，應(yīng)常規(guī)使用IABP。IABP治療能增加冠脈灌注壓，促進(jìn)血管活性物質(zhì)的清除，而且限制梗死范圍，然而目前尚無(wú)確切證據(jù)有逆轉(zhuǎn)無(wú)復(fù)流的作用。IABP短期內(nèi)對(duì)心臟功能的影響機(jī)制為：①IABP可以增加冠狀動(dòng)脈灌注壓來(lái)改善心肌氧傳遞；②降低主動(dòng)脈收縮壓(后負(fù)荷), 從而減少心臟做功；③通過(guò)降低心臟后負(fù)荷, 改善心功能損害患者前向血流, 提高心排血量，由此可能降低住院期間的病死率, 提高生存率, 而對(duì)患者中長(zhǎng)期影響有待進(jìn)一步研究。IABP在PCI中應(yīng)用的適應(yīng)證目前還未達(dá)成共識(shí)，ACC/AHA指南推薦，IABP支持應(yīng)該僅僅為那些處于極度血流動(dòng)力學(xué)損害的高?；颊逷CI而準(zhǔn)備。中國(guó)STEMI診斷和治療指南推薦IABP是目前STEMI并發(fā)心源性休克治療時(shí)最常用的輔助循環(huán)裝置，其應(yīng)用屬I類推薦指征。但是，IABP對(duì)血壓及冠狀動(dòng)脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對(duì)完全血液動(dòng)力學(xué)“崩潰”的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。既往的一些觀察性研究報(bào)道，IABP置入可以減少高?；颊逷CI后的死亡率、主要并發(fā)癥，并與較好的住院及6月生存率相關(guān)[16]，但在急診PCI術(shù)后CSFP或NR的研究較少,存在爭(zhēng)議[17]。國(guó)內(nèi)范樹(shù)信等觀察IABP對(duì)51例AMI患者急診PCI并CSFP或NR的治療作用，隨訪6個(gè)月結(jié)果證實(shí)應(yīng)用IABP的患者BNP、ALD、Ang1I峰值提前，降速增快，同時(shí)EF值升高。提示應(yīng)用IABP可以改善CSFP或NR患者的神經(jīng)內(nèi)分泌因子，改善患者預(yù)后[18]。盡管有說(shuō)服力，但這些數(shù)據(jù)來(lái)源于回顧性或非隨機(jī)化研究，且存在難以識(shí)別的選擇偏倚，結(jié)果令人難以信服。2010年JAMA發(fā)表的BCIS-1研究[19]是第一個(gè)前瞻性、開(kāi)放、多中心和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究結(jié)果不支持對(duì)所有合并嚴(yán)重左心室功能障礙和廣泛冠狀動(dòng)脈病變的病人在PCI前常規(guī)置入IABP，而應(yīng)該采取備用IABP的策略。

5 CSFP或NR的預(yù)后

CSFP或NR是急診PCI常見(jiàn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)25%～30%；大多發(fā)生于再灌注當(dāng)時(shí)，部分可發(fā)生于再灌注后的24～48 h。部分患者即使罪犯血管的TIMI血流達(dá)到3級(jí)，但缺血心肌并未得到良好的血液灌注，也屬于廣義的無(wú)復(fù)流。發(fā)生CSFP或NR的AMI患者容易發(fā)生各種并發(fā)癥和心功能不全，其死亡率、再次心肌梗死率和惡性心律失常率增加10倍左右，而且心功能障礙多見(jiàn)，遠(yuǎn)期預(yù)后也較差[20]。加強(qiáng)觀察隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥和意外情況是延長(zhǎng)患者生命和降低心血管事件的關(guān)鍵措施之一，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。

總之，CSFP或NR起始于心肌缺血期，惡化于再灌注期，是一個(gè)隨時(shí)間而逐漸發(fā)展的過(guò)程。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、遠(yuǎn)非單一因素引起，一旦發(fā)生，部分AMI患者治療效果、預(yù)后不佳，因此預(yù)防至關(guān)重要，針對(duì)患者的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的防治措施可能會(huì)取得較理想的效果。血栓病變介入治療CSFP或NR防治的未來(lái)突破很可能是血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)預(yù)防給藥的聯(lián)合策略。目前指南推薦冠脈內(nèi)尤其是經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉、維拉帕米或腺苷等藥物。血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用簡(jiǎn)便易行，并可顯著減少CSFP或NR的發(fā)生，成為血栓負(fù)荷大的AMI患者目前臨床主要的推薦策略。

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