容量超負荷比尿量更能預(yù)測急性腎損傷

謝紅浪

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)可顯著增加患者的死亡率，已成為腎臟病和重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)領(lǐng)域高度關(guān)注的臨床綜合征。尿量是反映腎功能的指標之一，AKI常伴尿量變化，故不論是診斷AKI的RIFLE標準、AKIN 標 準 還 是KIDGO指南，都沿用相同的尿量標準判斷是否發(fā)生AKI。但是，對AKI高危人群而言，容量超負荷較尿量變化更能預(yù)測AKI和判斷患者的預(yù)后。

尿量不是預(yù)測AKI的敏感和特異指標

尿量與腎小球濾過率(GFR)及腎小管損傷的關(guān)系錯綜復(fù)雜。理論上，無GFR下降時也可少尿(即符合診斷AKI的尿量標準)，如某些肥胖的腎病綜合征患者及液體和溶質(zhì)攝入不足時。腎小管功能完好的患者更容易出現(xiàn)“少尿”，容量不足和低血壓可刺激血管加壓素的釋放，遠端腎小管的集合管對水的重吸收增加，內(nèi)髓的濃縮機制使得流經(jīng)Henle袢的尿流減少，尿液進一步濃縮(＞500 mOsmol/kg)而減少。少尿、氮質(zhì)血癥伴尿液高度濃縮和鈉濾過分數(shù)減低高度提示腎小管功能良好。而在AKI和腎小管功能受損時，腎臟濃縮功能受損，尿量可不減少或正常。在ICU中非少尿性AKI比少尿性AKI更常見，膿毒癥性AKI通常都不伴少尿。

盡管都按每小時監(jiān)測記錄尿量，在不同研究中，應(yīng)用尿量標準預(yù)測 AKI的敏感度卻明顯不同。Macedo等報道，內(nèi)科ICU中55%的患者都有少尿，根據(jù)血清肌酐標準僅28%符合AKI，另有32%患者達到了AKI的尿量標準，故認為采用尿量標準診斷AKI的敏感度高于血清肌酐標準。在Han等研究中，1625例危重患者在為期7d的ICU住院期間，AKI發(fā)生率為57%，根據(jù)尿量標準診斷的AKI發(fā)生率僅25.7%；未達到AKI尿量標準診斷的患者中42.1%符合AKI的血清肌酐標準。因此，應(yīng)用尿量標準診斷AKI的敏感度是不確定的。

容量超負荷比尿量更能預(yù)測AKI

少尿(如腎病綜合征)患者如果不適當(dāng)限制水和鹽的攝入可導(dǎo)致容量超負荷，而非少尿患者補液過度也會導(dǎo)致容量超負荷。容量超負荷不僅導(dǎo)致AKI診斷延遲，其本身也會引發(fā)AKI，是患者預(yù)后不佳的標志。

容量超負荷可延遲AKI診斷 缺血和中毒是AKI的常見原因，有AKI風(fēng)險的患者，常用液體治療來糾正低血容量、穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善腎臟灌注，維持尿量，預(yù)防毒性代謝產(chǎn)物在腎小管沉積。已有研究證實，早期充分液體復(fù)蘇可能逆轉(zhuǎn)器官低灌注、改善預(yù)后。但AKI患者調(diào)節(jié)容量平衡的能力下降，大量、過度補液可使尿量有所增加，易被誤認為對液體治療“有反應(yīng)”，進一步增加補液量加重容量超負荷。此時，患者可能尿量不少，達不到診斷AKI的尿量標準，甚或因容量超負荷、血液稀釋導(dǎo)致血清肌酐水平降低，也達不到診斷AKI的血清肌酐標準，導(dǎo)致臨床AKI診斷延遲而延誤治療。Fül?p等研究發(fā)現(xiàn)在一組81例危重AKI患者中，容量負荷超過基礎(chǔ)體重10%和20%的患者，少尿發(fā)生率分別為68.4%和76.9%，表明部分AKI患者雖無少尿，但其調(diào)節(jié)容量平衡的能力已明顯下降，不足以排出體內(nèi)多余的液體，導(dǎo)致容量的出入失衡和嚴重的容量超負荷。

容量超負荷也可導(dǎo)致AKI 容量超負荷不僅是AKI的后果，其本身也可通過多重機制導(dǎo)致AKI：(1)腎間質(zhì)水腫和腎小管受壓，使腎血流量減少，GFR下降；(2)容量超負荷繼發(fā)腹腔內(nèi)臟器水腫，導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔綜合征，使腎靜脈受壓，減少腎血流量；(3)容量超負荷易合并高氯血癥，也可影響腎血流量，減少鈉排泄；(4)容量超負荷時大量使用利尿劑，可加重腎功能的惡化：一項大樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑增加了危重AKI患者死亡和腎功能不恢復(fù)的風(fēng)險；(5)嚴重容量超負荷，尤其是晶體溶液補充過多時，血漿膠體滲透壓降低，液體向細胞外第三間隙轉(zhuǎn)移，在毛細血管通透性增加時尤為明顯，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、血管再充盈率減低，加重血流動力學(xué)紊亂，進一步加重腎臟損害。這種情形在腎病綜合征和膿毒癥患者更為突出。

容量超負荷是危重患者預(yù)后不佳的標志 不論是否發(fā)生AKI，容量超負荷均與危重患者預(yù)后不佳相關(guān)。危重患者膿毒癥事件(SOAP)研究共納入24個歐洲國家198個ICU，觀察了1177例膿毒癥和1970例非膿毒癥患者在入ICU后72h的液體平衡情況，期間膿毒癥組和非膿毒癥組液體正平衡量分別為+1.8L和+0.5L，多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，液體每增加1L，死亡風(fēng)險增加10%，液體正平衡是預(yù)后不佳的獨立危險因素。

由ARDS臨床試驗網(wǎng)主持的液體和導(dǎo)管治療試驗(FACTT)，應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測患者血流動力學(xué)指標，根據(jù)充盈壓和平均動脈壓調(diào)整血管活性藥物和呋塞米的用法，研究液體凈平衡量對患者預(yù)后的影響。在1周的觀察期內(nèi)，保守組和隨意組液體平衡量分別為-136 ml和+6992 ml(P＜0.001)，兩組主要研究終點(60d死亡率)無差異，但保守組無呼吸機通氣時間和非ICU住院日均高于隨意組，后者在1周內(nèi)心衰發(fā)生率顯著高于前者，在60d時保守組需要透析的患者比例顯著低于隨意組。

Heung等的一項單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)170例由急性腎小管壞死繼發(fā)的AKI患者在腎臟替代治療(RRT)1年后，僅35.9%腎功能恢復(fù)，其1年死亡率為29.5%，腎功能未恢復(fù)組死亡率高達85.3%。腎功能恢復(fù)組在開始RRT時容量超負荷的情況顯著低于腎功能未恢復(fù)組(3.5%vs9.3%，P=0.004)。多變量比例風(fēng)險回歸分析發(fā)現(xiàn)，開始RRT時容量超負荷比例越高，其腎功能不恢復(fù)的可能性越大(風(fēng)險比 0.97，95% CI 0.95～1.00，P=0.024)，表明容量超負荷是提示患者腎功能不恢復(fù)和死亡的危險因素。

總之，容量超負荷(定義為體重增長超過基礎(chǔ)體重10%)是提示患者發(fā)生AKI和預(yù)后不佳的危險因素。這些患者即使達不到診斷AKI的尿量和血清肌酐標準，也要警惕AKI的發(fā)生，密切監(jiān)測，謹慎補液，恰當(dāng)使用利尿劑，適時開始RRT，以避免嚴重容量負荷。