彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折的臨床療效觀察

王 強(qiáng),李小磊,王靜成,顏連啟,孫 鈺,周岳來(lái),胡金龍

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科,江蘇揚(yáng)州,225001)

脛骨干骨折是兒童常見(jiàn)骨折,以往治療常常因缺少合適的內(nèi)固定材料而采用石膏外固定制動(dòng)保守治療,但可能導(dǎo)致骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、功能恢復(fù)較慢[1-2]。本院2010年6月—2011年12月應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共脛骨骨折患兒16例,其中男9例,女7例;車(chē)禍傷 11例,摔傷 5例;橫行骨折 9例,斜行骨折5例,粉碎性骨折1例,脛骨開(kāi)放性骨折3例(Gustilo I型)。3例開(kāi)放性骨折患兒行急診手術(shù),其余13例均給予石膏外固定消腫2～7 d后手術(shù)。

手術(shù)方式均采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù),脛骨骨折采用2根彈性髓內(nèi)釘,開(kāi)放性骨折在徹底清創(chuàng)縫合后行手術(shù)治療。所有病例選擇全麻,患兒取仰臥位,于脛骨結(jié)節(jié)水平處分別在內(nèi)外側(cè)作長(zhǎng)約2 cm的小切口,顯露至脛骨骨膜,術(shù)中透視證實(shí)在距脛骨近端骺板遠(yuǎn)側(cè)1～2 cm處,與脛骨長(zhǎng)軸成 45°開(kāi)髓,逐漸傾斜穿透皮質(zhì),選取2根直徑相同的鈦制彈性髓內(nèi)釘,將預(yù)彎過(guò)的彈性髓內(nèi)釘用持釘器導(dǎo)入髓腔,在C臂機(jī)監(jiān)控下,到達(dá)骨折端時(shí)不斷旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘,以利于髓內(nèi)釘通過(guò)骨折端,復(fù)位后繼續(xù)打入髓內(nèi)釘至脛骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)1～2 cm處即可,第2根進(jìn)釘方法基本相同。2根髓內(nèi)釘進(jìn)釘完畢后,檢查患肢的屈伸旋轉(zhuǎn)功能,觀察骨折是否穩(wěn)定,最后將釘尾剪斷,折彎釘尾留于骨皮質(zhì)外約0.5 cm。沖洗傷口,縫合皮膚。

術(shù)后行抗生素和換藥治療,對(duì)3例開(kāi)放性骨折患兒適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素至術(shù)后5 d。所有患兒在術(shù)后第1天行不負(fù)重床上功能鍛煉。對(duì)于穩(wěn)定性骨折患兒,可早期負(fù)重功能鍛煉,平均在10 d左右;而粉碎性和固定后不穩(wěn)定者,術(shù)后石膏輔助固定,術(shù)后3周行負(fù)重功能鍛煉。內(nèi)固定取出時(shí)間視門(mén)診檢查結(jié)果而定。

本組病例手術(shù)時(shí)間 30～90 min,平均 50 min;所有患兒均得到隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間4～14個(gè)月,平均12個(gè)月;所有患兒都得到骨性愈合,平均愈合時(shí)間為9周。本組病例無(wú)骨不連、釘?shù)栏腥?、骨髓炎等現(xiàn)象,1例出現(xiàn)局部皮膚激惹現(xiàn)象,可能與釘尾部殘留長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。根據(jù)Flynn等[3]提出的髓內(nèi)針治療下肢骨折的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),本組患者11例優(yōu),5例良好。

2 討 論

兒童彈性髓內(nèi)釘(ESIN)是從普通髓內(nèi)釘應(yīng)用于成人長(zhǎng)骨干骨折治療中演化、改進(jìn)而來(lái),它具有一定的彈性。當(dāng)從干骺端對(duì)稱(chēng)插入2根彈性髓內(nèi)釘,每根髓內(nèi)釘對(duì)骨內(nèi)側(cè)壁產(chǎn)生3點(diǎn)彈性固定來(lái)維持骨折的復(fù)位穩(wěn)定。因此彈性髓內(nèi)釘具有軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗彎曲穩(wěn)定性4個(gè)特點(diǎn)[4-5];同時(shí)由于彈性髓內(nèi)釘允許在骨折斷端存在有微動(dòng),這樣可進(jìn)一步促進(jìn)骨痂生成,達(dá)到臨床Ⅰ期愈合。因其創(chuàng)傷小,切口小,置入取出方便,不損傷骨骺,從而不影響生長(zhǎng)發(fā)育,可廣泛適用于小兒四肢骨折,如股骨骨折、脛腓骨骨折、肱骨干骨折及尺橈骨雙骨折,并均可取得良好療效[6-7]。大的斜形骨折以及粉碎性等不穩(wěn)定性骨折時(shí)也逐漸成為相對(duì)適應(yīng)證[7]。作者認(rèn)為患兒年齡一般在3～13歲為宜,可根據(jù)具體體質(zhì)量來(lái)衡量,體質(zhì)量偏高者應(yīng)適當(dāng)限制,體型瘦弱者可適量放寬。3歲以下小兒骨折一般都能通過(guò)閉合復(fù)位外固定獲得良好的功能恢復(fù),年齡較大患兒則因彈性髓內(nèi)釘不能有效抗拒其肌肉力量,而達(dá)不到預(yù)期的固定效果,故不宜使用。

置入彈性髓內(nèi)釘時(shí)應(yīng)注意:①切口選擇位置脛骨結(jié)節(jié)水平處,避開(kāi)骨骺,以免損傷骨骺,影響患兒日后生長(zhǎng)發(fā)育;②彈性髓內(nèi)釘穿越骨折平面有困難時(shí),可在骨折斷端旁皮膚作小切口,以協(xié)助髓內(nèi)釘順利穿越骨折端。本組病例有3例患者在術(shù)中作皮膚側(cè)小切口,縮短了手術(shù)時(shí)間,減少病員和操作醫(yī)生的射線(xiàn)暴露;③彈性髓內(nèi)釘尾端預(yù)留0.5 cm,折彎埋在骨骼的旁邊。本組患者中有1例出現(xiàn)皮膚激惹現(xiàn)象,作者初步考慮為尾部殘留過(guò)長(zhǎng)所引起的。曾有報(bào)道[9-10]稱(chēng),尾部殘留過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起皮膚感染和感染,甚至?xí)?dǎo)致彈性髓內(nèi)釘取出;④選擇髓內(nèi)釘粗細(xì)時(shí)候一定要仔細(xì),ESIN直徑標(biāo)準(zhǔn)要達(dá)到髓腔直徑的40%,過(guò)粗的髓內(nèi)釘難以穿過(guò)髓腔,實(shí)際操作中往往會(huì)選擇稍細(xì)的髓內(nèi)釘,但是要極力避免因?yàn)樗鑳?nèi)釘過(guò)細(xì)而導(dǎo)致支撐力不足,影響骨折固定的穩(wěn)定效果,從而造成術(shù)后骨折不愈合,本組病例術(shù)前認(rèn)真設(shè)計(jì),術(shù)中仔細(xì)操作,未發(fā)生骨折不愈合現(xiàn)象。

下肢脛骨骨折是兒童常見(jiàn)的骨折類(lèi)型,脛骨周?chē)浗M織覆蓋少,血運(yùn)較差,骨折端供血不足,尤其脛骨中、下段骨折時(shí)營(yíng)養(yǎng)血管易受損傷,既往常常石膏外固定和牽引等保守治療,難以實(shí)現(xiàn)完全解剖復(fù)位要求;而且制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng),時(shí)常伴有肌肉萎縮、成角旋轉(zhuǎn)、肢體不等長(zhǎng)等并發(fā)癥或者畸形現(xiàn)象,臨床效果不理想。與保守治療方式相比,彈性髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的方式,具有操作簡(jiǎn)便、不損傷骨骺,最大限度上達(dá)到并維持解剖復(fù)位,早期功能鍛煉和負(fù)重鍛煉。避免了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定造成的骨膜剝離廣泛,從而降低了骨折不愈合及延遲愈合的概率,同時(shí)縮短了住院時(shí)間。

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